Psoríase

Tratamento

• Aconselhamento
• Devido ao fenómeno de Koebner, trauma (coçar, escoriar lesões) pode agravá-las e anular o efeito das medicações

Biomarcadores preditores de resposta

• Um bom biomarcador tem que estar validado externamente (muitos descritos, poucos validados)

• Doseamento do anti-TNF prediz a resposta

• Outros: age of onset, body weight → having an algorythm could justify earler intervention

• Início precoce de guselkumab leva a melhor resultado
• GUIDE study, Schakel et al

Tratamento sistémico

Indicações para tratamento sistémico

• Psoríase moderada a severa: 1ª linha como monoterapia ou em combinação (Bolognia)

• International Psoriasis Council → psoríase para tratamento sistémico se ≥ 1:
• Body Surface Area (BSA) >10%
• Disease involving special sites
• Failure of topical therapy

• Guidelines espanholas:
S1578219013001789.pdf
1.4 MiB
• systemic treatment (conventional or biologic) is indicated in patients with moderate to severe psoriasis, that is, psoriasis that meets any of the following conditions:
• a) not controlled with topical treatment;
• b) extensive involvement (BSA ≥ 5%-10%, PASI ≥ 10);
• c) rapid worsening;
• d) involvement of visible areas;
• d) functional impairment (palmoplantar, genital);
• e) subjective perception of severity (DLQI > 10);
• f) extensive erythroderma or pustular psoriasis;
• g) associated with psoriatic arthropathy
• According to the current summaries of product characteristics, biologic treatments are indicated for the treatment of moderate to severe plaque psoriasis in patients who have failed to respond to, or who have a contraindication to, or are intolerant (adverse effects or probable toxicity, whether acute or with a cumulative dose) to conventional systemic therapies, including acitretin, methotrexate, and ciclosporin, or to phototherapy, photochemotherapy, or other biologic agents. This definition includes the following groups:
1. Patients in whom effective control is not achieved with the available systemic agents, in monotherapy or combination
   regimens
2. Patients in whom relapses occur rapidly, that is, within less than 3 months after withdrawal of any type of treatment
3. Patients who require high doses of conventional systemic therapies (with the corresponding risk of adverse effects due to
   acute or cumulative toxicity in a substantial percentage of patients)
4. Patients who are intolerant to a systemic therapy (who experience toxicity or adverse reactions with effective doses) or
   who have a high risk of cumulative toxicity with methotrexate, ciclosporin, acitretin, phototherapy, or photochemotherapy
   even when laboratory test results are normal. The risk of toxicity may be due to the dose required, the duration of
   treatment, individual susceptibility, or to individual risk factors, such as age, sex, comorbidity, or potential drug
   interactions
5. Patients who are not good candidates for treatment with phototherapy or photochemotherapy because of their work, daily
   schedule, travel requirements, or availability

• Indicações em Portugal
• Biologic therapy should be proposed to patients with any form of psoriasis meeting one of the following criteria:
• the disease is considered to be moderate-to-severe (defined as body surface area [BSA] > 10% or Psoriasis Area and Severity Index [PASI] ≥ 10) and shown to have either a significant negative impact on physical, psychological or social functioning (Dermatology Life Quality Index [DLQI] > 10) or associated with clinically relevant depressive or anxiety symptoms;
• the disease is severe at localized, difficult-to-treat anatomical areas where it cannot be controlled with topical therapy, and therefore associated with significant functional impairment and/or high levels of distress, for example, severe nail disease or involvement of high impact sites (such as the palms and soles, genitals, scalp, face and flexures);
• Other severe phenotypes of psoriasis: generalized pustular psoriasis, erythrodermic psoriasis (off-label)
and
• Patients who have not responded to at least two standard systemic/conventional therapies (methotrexate, cyclosporine, acitretin, phototherapy), or if the patient is intolerant or has a contraindication to these treatments.
• Consider biologic therapy earlier in the treatment pathway in patients who have persistent psoriasis, i.e. which relapses rapidly (defined as > 50% baseline disease severity within three months of completion of any systemic/conventional treatment), or those being managed with therapy that cannot be continued in the long term (for example, narrowband ultraviolet B and cyclosporine).
 

Objetivo: PASI >90 ou PASI absoluto <2 é o objetivo de guidelines portuguesas (2020)

 

 

Sistémicos convencionais

• Metotrexato
• Bom para artrite psoriásica, pouco eficaz nas entesites
• Contraindicado se consumo alcoólico elevado ou hepatite activa

• Acitretina
• Pode ser usado só em períodos de agravamento
• Usar se não houver envolvimento articular, se houver preferir outro tratamento

• Ciclosporina
• Psoríase eritrodérmica ou para controlo rápido, mas significativo imunossupressivo, hipertensão, doença renal

• Apremilast (inibidor PDE4)
• Roflumilast (off-label)

• Inibidores JAK e TYK
• Tofacitinib e Upadacitinib aprovado para artrite psoriática (não é na psoríase)
• Deucravacitinib oral aprovado para psoríase em placas

• Claritromicina 500mg a noite 16 dias, mais nas psoriase gutata porque tem efeito anti-inflamatório e pode ter efeito anti-infeccioso que pode ser a causa (streptococcus)

• Terapias adicionais
• Fumaratos
• Micofenolato mofetil
• Calcitriol oral
• 6-thioguanina
• Hydroxyurea

DO NOT USE ORAL OR SYSTEMIC STEROIS for psoriasis - even when tapered can precipitate generalized PUSTULAR psoriasis

Biológicos

• Mecanismo

Guidelines

Torres T, et al. 2025.pdf

1442.1KB

Portuguese recommendations for the treatment of psoriasis with biologic therapy JEADV.pdf

618.6 KB

ACTl-65_Tratamento_da_Psoríase_com_Agentes_Biológicos_em_Idade_nao_Pediatrica.pdf

824.9 KiB

• 1st generation: Inibidores TNF:
• Adalimumab (humira) 40mg 15/15 dias
• Etanercept (enbrel)
• Infliximab (remicade): infusão iv (difícil para doentes com pouco tempo)
• Certolizumab
• Não atravessa a placenta
• Golimumab

• 2nd generation: Ustekinumab (IL12,23)

• 3rd generation: Inibidores IL17 e IL23

 

Argumentação de segurança para saltar adalimumab

• Risco infeccioso
• Reativação de tuberculose em populações migrantes de áreas expostas a tuberculose. Pessoas que viajam para e vivem em zonas de risco de tuberculose

• Risco oncológico
• Malignidade (exceto CEC ou CBC adequadamente tratados) nos últimos 5 anos

• Risco de agravamento de doenças auto-imunes
• ANA +, especialmente se título elevado
• Doenças auto-imunes do tecido conjuntivo

• Risco de agravamento de doenças desmielinizantes

• Discrasias sanguíneas

• Insuficiência cardíaca congestiva

• Elevação das enzimas hepáticas?

 

ㅤ	IL17	IL23
Nomes	Secucinumab (4/4 sem) Ixekisumab (4/4 sem) Brodalumab (2/2 sem)	Guselkumab (8/8 sem) Risancizumab (12/12 sem) Tildrakizumab (12/12 sem)
Mecanismo	IL 17 e a citocina efetora da resposta Th17	IL 23 e a citocina reguladora da resposta Th17
Timing	Todos 4/4 sem exceto brodalumab	Todos 12/12 sem exceto gulselkumab
Infeções por candida	+ risco	-
Doença inflamatória intestinal	contra-indicados	-
Artrite psoriática	Brodalumab sem indicação na artrite psoriática	Tildrakizumab sem indicação na artrite psoriática
Se espondiloartropatia axial	Melhores	-
Malignidade	Pouca evidência Seguros (mais?)	Pouca evidência Seguros

 

• Spesolimab (IL36)

• Outras terapias em investigação
• Anti IL 20
• Anti IL 22
• Anti GM-CSF
• Inibidores da proteina cinase C
• Inibidores cinase p38
• Bimekizumab
• Tapinarof cream

• Populações especiais
Doses pediatricas

• Psoríase inversa mais frequente nas crianças

• Artrite psoriática precede psoríase cutânea em 80% nas crianças

• Análogos da vitamina D aprovados apenas depois dos 2 anos por cause da hipercalcémia

• Combinações (ex. enstilar) aprovadas apenas depois dos 12 anos porque tem corticoide muito potente

• On label biológicos
• Adalimumab (≥4 anos)
• Etanercept (≥6 anos)
• Ustekinumab (≥6 anos)
• Anti IL17
• Secucinumab (>6 anos)
• Ixekizumab(>6 anos)
• Anti-IL23
• Guselcumab (>6 anos)



Doentes com neoplasias
• Anti TnF alfa nao
• IL 17 melhores
• Dos IL 23 preferir o Tildrakizumab
Gravidez

• Todos são seguros na gravidez. Adalimumab e certolizumab pegol são os com mais evidência





Tuberculose latente
• Skirizi (IL 23) pode ser usado na tuberculose latente
• Outros??

• Localizações especiais



 

• Reações paradoxais
• Fisiopatologia: inativacao de uma via muito específica leva a hiperativacao de outras vias alternativas
• Dermatite atopica Th2 quando se inibe IL17