Queratose Actínica

Epidemiologia

Life time risk: 60%

Risco de progressão para CEC

0,6% em 1 ano (segundo ESDA/EADO esta probabilidade é controversa - pode chegar aos 20%)

2,57% em 4 anos

Serve como marcador para cancro de pele não melanoma uma vez que o risco de uma lesão individual degenerar é muito baixo - marcador de risco. O risco de desenvolver cancro cutâneo é 6x maior.

CEC invasivo pode surgir por transformação de uma QA (via cássica) ou de novo de uma célula subclínica num campo de cancerização

Se doente teve um CEC prévio em campo de cancerização, a probabilidade de desenvolver um segundo é 47%. Imunossupressão é também fator de risco

Contudo → mais de 2/3 dos carcinomas espinhocelulares derivam de queratoses actínicas, por isso é importante tratar

Apresentação clínica

Pápulas ásperas eritematosas com escama branca a amarelada

Textura “sandpaper”

São ásperas

Distinguir de CEC - infiltração, hiperqueratose

Distribuição

Face
Orelhas
Couro cabeludo em homens
Face dorsal dos antebraços e mãos
Mais do lado esquerdo (carro, a cara do lado esquerdo apanha mais sol)
Lábio inferior → queilite actínica

Cerca de 80% das queilites actínicas evoluem para CEC ao longo da vida do doente

Ser dolorosa ao toque → sugere que é uma QA proliferativa

DDx:

carcinoma pavimentocelular microinvasivo
CBC

PUVA queratose

Lesões de queratose actínica em todo o tegumento não só nas áreas foto expostas

Classificação de gravidade

AKASI score - exite uma app

Subtipos clínicos

Hiperqueratósico/Hipertrófico

Pápulas e placas com escama/crosta e base eritematosa

Pigmentadas

Liquenóides

Aumento do eritema envolvente com com banda densa como inflamação num caminho

Atróficas

Alterações de superfície mínimas
Epiderme atrófica na patologia

Corno cutâneo

Queilite actínica

Geralmente no lábio inferior
Pode se apresentar como queratose actínica clássica ou leucoplasia
Considerar biópsia para excluir CEC

Dermatoscopia

Todos (QA, Bowen, CEC)

Rosettes - apenas com Luz polarizada

Follicular openings filled with white-yellow keratotic plugs
Com luz polarizada perde-se a noção dos bordos porque a luz polarizada não vê o stratum corneum, só vê os foliculos
Descrição visual

Estruturas brancas em padrão de trevo de quatro folhas (rosetas), centradas em abertura folicular, visíveis à dermatoscopia polarizada.
4 pontos dentro de uma abertura foliculares em cruz
4 leaf clover pattern around hair follicle
4 pontos brancos juntos

Nas QAs, mas tambem nos CECs e Bowen porque é queratinocitaria

Crisálidas - linhas brancas brilhantes

Correspondem a fibrose dérmica, colagénio alinhado

Queratose actínica

Padrão em morangos “strawberry” (só na face)

Pink-red network surrounding the hair follicles
Background erythema between follicles (pseudo network - just on the face)
“Rotten strawberry” - pigmented actinic keratosis com castanho - DDx com lentinho maligno (mais irregular, obliteration of follicular openings, rim of hyperpigmentation, rhomboidal structures)

Fine white yellowish scales

Indicam queratinização

Fine wavy vessels surrounding hair follicles

Nas queratose actinica Bowenoide pode-se ver vasos glomerulares homogeneamente distribuídos (e não focalmente como no Bowen)

Bowen

Glomerular vessels - focally present at periphery

Quando a lesão é mais plana e veem se os vasos de cima. Por isso vê se mais no Bowen que se vê de cima e não tem corpo e relevo para ser ver de lado senão seriam hairpin

Brown dots/globules aligned in a linear fashion at the periphery (may look like melanoma) - mais no Bowen (também no CEC)
Scales of varying thickness

CEC

Hairpin vessels - usually with a white halo

Porque a lesão é elevada e as papilas estão alongadas e os vasos veem se de lado - também vemos nas verrugas seborreicas e vulgares. Menos no Bowen porque não é elevado

White circles

Due to keratin-filled adnexal openings (usually follicular infundibula) surrounded by acanthotic/keratinizing epithelium.
“target-like” structures around hair follicles
Histologic correlates to keratin pearls
Sobretudo em CECs bem diferenciados. CECs mal diferenciados perdem a queratinização - à medida que fica menos diferenciado perde queratina
Círculos que são folículos pilosos dilatados

Irregular linear vessels

Confocal microscopy

Parakeratosis

Disorganiztion of the honeycomb architecture

Presence of preomorphic and voluminous cells in the granular and spinous layer

Signs of elastosis in the dermis

Histologia

Queratinócitos disqueratósicos (aparência citológica atípica) com arranjo desorganizado

Disqueratósicos

Aparência citológica indistinguível QA-Bowen-CEC
Polygonal cells with atypical nuclei

Citoplasma

Mais eosinófilo que CBC
“Monster” cells
Vacuolizado

Atipia nuclear

Grandes e hipercromáticos
Pleomorfismo
Mitoses em níveis suprabasais
Crowding

Desarranjo arquitetural

Localizados na camada basal

Pode protudir na derme papilar, sem a invadir
Não ocupa toda a espessura da epiderme

Paraqueratose focal

Parakeratosis: Retention of nuclei in the stratum corneum
Colunas de paraqueratose alternada com ortoqueratose na zona do epitelio infundibular dos foliculos pilosos que está preservado
A epiderme também mostra acantose irregular

Não atinge os anexos

Exceto a variante proliferativa, que tem prolongamentos que se insinuam na derme e que pode envolver os anexos → se isso acontecer pode não responder tão bem a terapêuticas destrutivas, é melhor excisar

Variantes histológicas de QA

Hipertrófica - lesão volumosa, hiperqueratósica, “para fora”
Proliferativa - forma prolongamentos da basal (”para dentro”) que fazem protusão na derme (sem a invadir) e circundam os anexos
Bowenoide - ocupa toda a espessura da epiderme focalmente
Outros: hipertrófica, atrófica, acantolítica, pigmentada (pode estar associada a incontinencia pigmentada em que o pigmento passa para a derme)

Bowen

Toda a espessura da epiderme

Anormalidades da maturação e perda da polaridade
Não ultrapassa a membrana basal - “eyeliner”

sugere que provém de suprabasilar queratinocytes - euroderm
normal basal cell keratinocytes

Paraqueratose confluente

Possível formação de cornos

Pode envolver anexos

CEC invasivo

Diferenciação variável: bem ou mal diferenciado

Bem diferenciado: muito queratinizante, quanto mais diferenciado mais queratinização e menos atipia

Keratin pearls (also called epithelial nests): deposits of keratin that are surrounded by concentric layers of atypical keratinocytes

Moderada: queratinização evidente mas não em toda a lesão
Indiferenciado: histologicamente não se percebe o que é, só com imunohistoquímica (marcador vascular, músculo liso, melanocítico, queratina, CD10 para os fibroxantoma atípicos e sarcomas dérmicos pleomórficos que são diagnósticos de exclusão)

Ulceração ocasional da epiderme
Subtipos histológicos

Baixo risco

Queratoacantoma

Carcinoma Verrucoso

CEC de células claras?
CEC sarcomatoide

Descontinuidade com a epiderme
DDx

sarcoma e melanoma difícil

Fibroxantoma atípico e Sarcoma Dérmico Pleomórfico

Imunohistoquímica ajuda

Carcinoma linfoepitelioma like?
CEC pseudovascular?
CEC com células gigantes osteoclast-like?

Alto risco

Desmoplásico

Células tumurais com diferenciação queratinizante formando trabeculas mais ou menos ramificadas
Estroma abundante desmoplásico que ocupa >30% do tumor

Metaplásico (células fusiformes)
Acantolítico (adenoide)

Pode ter fenónomes de acantólise → CEC acantolítico

Pode ter um aspeto pseudovascular ou pseudolumen glandular (acantólise no seu interior dos cordões de células de carcinoma invasivo forma um pseudolúmen). Observam-se células acantolíticas que ajuda a perceber
Por isso também se chama “adenoide” ou pseudoglandular
DDx angiosarcoma

Adenoescamoso ou mucoepidermoide

Existem estruturas tubulares produtoras de mucina (mucicarmina e azul alcian positivo)
Produção de mucina
DDx: metástase de carcinoma mucoepidermoide salivar e CEC pseudo-glandular acantolítico
Recurrência locorregional e mortalidade ~50%

Fatores histológicos relevantes para o estadiamento:

Espessura
Invasão perineural
Grau de diferenciação
Margens
Tipo desmoplásico
Invasão das margens laterais e profunda

Informação a incluir no relatório histológico

Type of specimen

Punch
Shave
Excisional

Histologic subtype

Common
Keratoacanthoma
Acantholytic
Spindle cell SCC
Verrucous
Adenosquamous
Clear cell SCC
Desmoplastic

Degree of differentiation

Well differentiated
Moderately differentiated
Poorly differentiated

Tumor histologic thickness …mm (measured from the granular layer of adjacent normal epidermis to the base of the tumor)

Invasion beyond subcutaneous fat (Yes/No)

Perineural invasion (Yes/No)

Lymphatic/vascular invasion

Complete excision (Yes/No)

Minimum lateral margin …mm

Minimum deep margin …mm

Todos

Fotoenvelhecimento da pele

Elastose actínica: degeneration of elastic fibers. They become loose and bluish in color.
Dermatoheliose = atrofia da epiderme + elastose actínica + alguma pigmentação

Imunohistoquímica

BerEP4 negativo (no CBC e muitos anexiais do folículo piloso positivo)
EMA positivo (no CBC negativo)
p16 positivo se associado a HPV

Pedir se na zona genital
Também positivo no Spitz

p40 - marcador queratinocítico com diferenciação pavimentosa (CEC, CBC e alguns anexiais)
p53 → associadas a dano actínico (UV-signature mutations)

DDx com CBC

O CBC só toca na epiderme, o CEC substuitui-a
O CEC pode estar em continuação com QA
A cornificação do CBC ocorre de forma abrupta a seguir as celular basaloides, no CEC há uma continuidade das células com citoplasma mais abundante com atipia a circundar os focos de queratinização
CBC com menos citoplasma, pleomorfismo menos acentuado, paliçada periférica, pode ter fendas de retração

Fatores de risco

Imunossupressão

Ser uma QA proliferativa

QA acantolítica

Resistência ao tratamento

Abordagem

Devemos tratar?

QA única sem fatores de risco - Follow up by GP or dermatologist or topical treatment

QAs múliplas e field cancerization - terapia fotodinâmica ou tratamentos tópicos

QAs em imunoderprimido - tratar sempre

QAs em localizações de alto risco: lower lip, ears, dorsum of hands

Se suspeita de CEC fazer biópsia

Tratamento

💡

CBC superficial e Bowen → melhor imiquimod; QAs → melhor efflurak

Guidelines

JEADV - European consensus-based interdisciplinary guideline for diagnosis, treatment and prevention of actinic keratoses, epithelial UV-induced dysplasia and field cancerization on behalf of European Association of Dermato-Oncology, European Dermatology Forum, European Academy of Dermatology and Venereology and Union of Medical Specialists (Union Européenne des Médecins Spécialistes)

Crioterapia

Os queratinócitos morrem a -20°C enquanto os melanócitos morrem a -8°C por isso hipopigmentação e um efeito secundários - cuidado em melanodérmicos
2 ciclos, cobrir a lesão e um pouco de pele envolvente, profundidade vai até cerca de pouco mais de ⅓ da largura da lesão, se fizer devagar e com pulsos pequenos vai mais profundo
Depois vaselina 2id até cicatrizar
Depois de 2-3 semanas pode iniciar outro tratamento como solaraze

Efflurak 40 - fluorouracilo

“Nos estudos 5%, na prática clínica 4%” - Espanha
Nos estudos para QAs melhor que imiquimod
Pode ser usado para tratamento de campo

Zyclara

Imiquimod 3,75%
Caixa tem 28 saquetas por 29€. Usar 1 carteira por dia a noite durante 14 dias, esperar 14 dias, depois mais 14 dias seguidos
Caro e queima a sério mau para velhinhos
Evitar em áreas grandes
Também usado para verrugas e a 5% (aldara) para o CBC nodular superficial

Aktikerall

5-FU+ácido salicilico - 25mL 28€ id (ou começar 3/3 dias e depois diariamente porque gera reação) durante 4 semanas a 1 mês para lesões mais hiperquetatosivas (como gera muita reação não usar em áreas sensíveis como periocular e mais localizadas), limpar área antes de aplicar
Segundo um estudo 5-FU é o mais eficaz, mas esse estudo foi feito com doentes hospitalizados enquanto que os outros foram feitos em doentes em ambulatório - será por isso mais eficaz?

Imicare 2ª, 4ª e 6ªF durante 4 semanas

Solaraze (diclofenac 3%)

Diclofenac 50g 25€ ou 25g 16€ 2id (de manhã e a noite) durante 3 meses - geralmente 2 embalagens de 50g são necessarias (melhor para uma área mais sensível e extensa porque tem efeito antinflamatorio)
Pode fazer 3 meses depois pausa 3 meses e depois mais 3 meses

Ketrel

Tretinoína
4€ aplicar id a noite até melhorar (em média 2-3 meses)

Curetagem + TCA

Terapia fotodinâmica

Convenccional, daylight, simulated daylight
ALA-PDT, MAL-PDT
Pode ser potenciada com laser pré PDT

Laser - CO2 fraccionado

Tirbanibulin (Klisyri) - Espanha (Almiral)

2ª linha para QA porque não é tão eficaz
Só 5 dias 1x/noite
Não penetra tão bem no folículo piloso, não é bom em áreas com pêlos

Calcipotriol + 5FU 2id 4 dias (manipulado)

Outros tratamentos

Acitretina como quimioprofilaxia em quem tem muitas

Nicotinamida - espanhois usam, estudos têm mostrado que não é útil

Protetor solar

Heliocare AK

Anthelios 100KA+ Med (50ml 30€)

Dispositivo médico - regulamentação mais apertada

Eryfotona AK-NMSC Fluid SPF100

Curiosidades:

Actinic is used to describe radiation that is capable of producing a chemical reaction. The term "actinic" comes from the Greek word "aktinos," which means "ray."

In photography, actinic radiation refers specifically to ultraviolet and violet light, which has the ability to cause the light-sensitive materials in film and paper to react and produce a visible image. These wavelengths of light are particularly important in photography because they allow for the capture of detail in shadows and can affect the final result of the image.
The term "actinic" is used in photography to describe the effect of specific wavelengths of light on the light-sensitive materials used in the process. The term is also used in other fields to describe radiation that is capable of causing a chemical reaction, such as in biology and environmental science.
From a medical perspective, particularly in dermatology, the term "actinic" is used to describe the damaging effects of ultraviolet (UV) radiation on the skin. Actinic radiation from the sun can cause skin damage such as sunburn, premature aging, and an increased risk of skin cancer.
In dermatology, the term "actinic" is used to describe the damaging effects of UV radiation on the skin and to distinguish these effects from other types of skin damage caused by other sources of radiation or environmental factors.