Primary cutaneous CD30+ lymphoproliferative disorder

Inclui espectro com histologia semelhante, distingue-se clinicamente

Papulose Linfomatóide

Nódulos <2 cm
Auto-resolutivos

Linfoma Cutâneo Primário Anaplásico de Grandes Células, CD30+ (cALCL)

Nódulos maiores (>2cm)
Fixos

Casos Borderline

A abordagem e o tratamento devem ser semelhantes aos preconizados para o Linfoma Cutâneo Primário Anaplásico de Grandes Células, CD30+
Radioterapia se lesão única, MTX se lesões múltiplas

Papulose linfomatoide

Epidemiologia

15% dos linfomas cutâneos de células T
Adultos jovens

Apresentação clínica - polimorfismo clínico

Papulas ou pequenos nódulos eritematosos
Lesões erosivo-ulceradas
Centro necrótico
Regressão espontânea - cicatriz residual
Deixa hiperpigmentação pós inflamatória

Histologia muito variável

CD30+
Discrepância clínica-histológica: histologia “maligna” mas evolução clínica benigna
Classificação histológica:

Tipo A - infiltrado dérmico misto em cunha. DDx: PLEVA, picada de artrópede, Hodgkin, ALCL
Tipo B - mais raro, infiltrado mais superficial, mais epidermotropismo, células cerebriformes, CD30+/-. DDx micose fungoide, toxidermia, dermatite de contacto
Tipo C - infiltrado mais denso, nodular, tumoral, normalmente não se vê o fim, agregados em toalha. DDx: tumores malignos (ALCL, micose fungoide em fase tumoral, sarcomas)
Tipo D - epidermotropismo pagetoide marcado, parecido com linfomas T CD8+. DDx: linfoma celulas T CD 8+ epidermotrópico agressivo
Tipo E - aspeto angioinvasivo, lingócitos médios a grandes, CD8+. DDx: linfoma T/NK
Tipo F - foliculotropico
LyP com rearranjos de DUSP22 - geneticamente determinado, mistura de um padrão nodular tipo C com epidermotropismo tipo B ou D. DDx micose fungoide fase tumoral

Bom prognóstico, indolente, crónico recidivante

Pitiríase liquenoide crónica

Exames complementares

Estudo analítico

Hemograma

Função renal e hepática

Beta 2 microglobulina

Serologias infecciosas: HTLV-1/2, HIV, hepatite B, hepatite C, sífilis

Estudos de imagem geralmente não necessário exceto se sintomas sugerirem, por exemplo se tiver sintomas B

Se clinica típica e ausência de alterações analíticas/exame objectivo que sugiram outro diagnóstico, não
são recomendados outros exames complementares de diagnóstico.

Mas convém consulta anual para vigiar com alto nível de suspeicao porque em 15% pode associar-se a outros linfomas (MF o mais frequente)

Critérios de diagnóstico (obrigatório cumprir os 2)

Clínica compatível: presença de lesões cutâneas recorrentes, autoresolutivas e com remissão espontânea num período de até 6 semanas
Diagnóstico histopatológico de doença linfoproliferativas cutânea primária CD30+, em biópsia cutânea

Tratamento

Watch and Wait - consulta 1x/ano com análises com hemograma, imunofenotipagem e beta 2 microglobulina

Natureza auto-resolutiva

Corticoterapia tópica
Fototerapia

Dado o curso crónico recidivante leva a dose cumulativa elevada, UVB é mais seguro que PUVA

MTX doses baixas -

Inicialmente 7,5mg/sem, com respostas observáveis em cerca de 4 semanas. Depois, para manutenção pode ser mantido apenas 1 toma por mês
Respostas completa em 52% dos doentes. Resposta parcial em 44%. 4% sem resposta. 92% recaiu quando suspendeu MTX

Brentuximab

Seguimento

Anualmente
Semestralmente em doentes sobre terapêutica
Risco de desenvolvimento de outras doenças linfoproliferativas

Linfoma Anaplásico de Células Grandes Cutâneo

Epidemiologia

10% dos linfomas cutâneos células T
Masculino, idade mais avançada - 60 anos

Apresentação clínica

Pápula ou nódulo (++>2cm) único
Agrupados ou multifocal até 20%
Ausência de história de micose fungoide prévia
Frequentemente com ulceração
Crescimento rápido
Erotemato-acastanhado
Face, tronco

Histologia

Denso infiltrado dérmivo nodular
Mais profundidade que a papulose linfomatoide
Numerosos agregados e toalhas de linfócitos grandes e anaplásicos
Variantes

Inflamatória - DDx com papulose linfomatoide tipo A
Pequenas células - DDx linfomas/leucemias células T

Imunohistoquímica

>75% do infiltrado CD30+
Celulas T CD4+
Perda variável de CD2, CD3, CD5, CD7
EMA-, ALK- (se EMA+ ou ALK+ sugere ser sistémico)

O sistémico pode ser EMA+ ou alk +/-

Outros linfomas/distúrbios linfoproliferativos

Micose fungoide transformada
Linfomas/linfoproliferativos B
Linfoma anaplásico de células grandes sistémico, com envolvimento cutâneo - por isso é preciso um estadiamento sistémico com imagem
Casos “borderline” quando não se consegue distinguir de papulose linfomatoide. É preciso seguimento longitudinal

Outros tumores cutâneos

Merkel
Melanoma
CEC

Bom prognóstico

Regressão espontânea em 20%
Recorrências comuns (++cutâneas)
Disseminação extracutânea incomum - 10-15% (+ ganglionar locorregional)
Sobrevida aos 10 anos 85-90%

Pior se >60 anos

Exames complementares de diagnóstico

Avaliação analítica geral

Hemograma, função hepática e renal, LDH, beta 2 microglobulina

Serologias infecciosas: HTLV-1/2, HIV, Rastreio Hepatite B (Ag HBs, Anti-HBs,
Anti-HBc), Anti-VHC, sífilis;

É preciso fazer estadiamento sistémico (diferente de papulose linfomatoide)

PET-TC, com menção de extensão aos membros se lesões cutâneas nesta
localização;
Biópsia Osteomedular.

Critérios de diagnóstico (obrigatório cumprir 3)

Diagnóstico histopatológico de doença linfoproliferativa cutânea primária CD30+ em biópsia cutânea (com caracterização da expressão da kinase do linfoma anaplásico - ALK)
Apresentação clínica compatível com cALCL
Exclusão de linfoma sistémico

Estadiamento

Nestes casos, aplica-se o estadiamento TNM recomendado pela EORTC13 com o pressuposto de
que, por definição, todos os cALCL são TxN0M0 ao diagnóstico.

Tratamento

Excisão radical de lesões localizadas
Radioterapia local

Em doença solitária/localizada a radioterapia externa,
preferencialmente com eletrões, é prescrita na dose total de 24-30 Gy em 12-15
frações (fracionamento convencional), ou seja, 12-15 dias úteis.
Em doentes com
doença multifocal, com últimas co-morbilidades e/ou redução de idas ao Serviço
pode ser prescrita a dose de 8 Gy em 2 frações.

Combinação de excisão com radioterapia local não tem resultados melhores
MTX semanal em baixa dose (2-25mg 1x/sem)
Bexaroteno

vem nas guidelines, mas pouco usado

Quimioterapia - casos com envolvimento adenopático
Brentuximab Vedotin (BV)

1,8 mg/kg e.v. de 21-21 dias, até perda de resposta (máximo
16 ciclos)

Seguimento

Após obtenção de resposta completa, o seguimento clínico deve ser realizado:

3/3 meses nos primeiros 2 anos
6/6 meses a partir do 3o ano

No caso de doentes com
persistência de doença ativa ou em progressão após tratamento, o seguimento deve ser
definido caso-a-caso.