Bowen

Definição
  • CEC in situ: Queratinócitos atípicos confinados à epiderme
  • Doença de Bowen:
    • Há autores que dizem que é uma forma específica de CEC in situ que ocorre em zonas não fotoexpostas e membranas mucosas. Representa uma expansão clonal em vez de exposição solar crónica (curso EUA)
    • O clássico é em zonas não fotoexpostas (Prof. José Carlos)
    • Há autores que consideram que CEC in situ é Doença de Bowen (guidelines EADO)
 
Apresentação Clínica
  • Mancha com escama ou placa ligeiramente elevada eritematosa
  • Limites bem definidos mas irregulares
  • Pode surgir de novo ou em queratose actínica preexistente
  • Distribuição:
    • Couro cabeludo de homens
    • Extremidades inferiores de mulheres
  • Pode ser pigmentado (2%, especialmente em pregas cutâneas e anus)
  • Variantes clínicas
    • Periungueal
    • Palmar
    • Genital
    • Perianal
    • Verrucoso
 
DDx:
  • CEC
    • Mane: CEC é para fora, Bowen pode ser grande mas é plano e pode ser erosivo, pode estar adjacente a queratose actínicas
  • Queratose actínica
  • CBC superficial
  • Psoríase
  • Eczema numular
 
Dermatoscopia:
  • Todos (QA, Bowen, CEC)
    • Rosettes - apenas com Luz polarizada
      • Follicular openings filled with white-yellow keratotic plugs
      • Com luz polarizada perde-se a noção dos bordos porque a luz polarizada não vê o stratum corneum, só vê os foliculos
      • Descrição visual
        • Estruturas brancas em padrão de trevo de quatro folhas (rosetas), centradas em abertura folicular, visíveis à dermatoscopia polarizada.
        • 4 pontos dentro de uma abertura foliculares em cruz
        • 4 leaf clover pattern around hair follicle
        • 4 pontos brancos juntos
      • Nas QAs, mas tambem nos CECs e Bowen porque é queratinocitaria
    • Crisálidas - linhas brancas brilhantes
      • Correspondem a fibrose dérmica, colagénio alinhado
  • Queratose actínica
    • Padrão em morangos “strawberry” (só na face)
      • Pink-red network surrounding the hair follicles
      • Background erythema between follicles (pseudo network - just on the face)
      • “Rotten strawberry” - pigmented actinic keratosis com castanho - DDx com lentinho maligno (mais irregular, obliteration of follicular openings, rim of hyperpigmentation, rhomboidal structures)
    • Fine white yellowish scales
      • Indicam queratinização
    • Fine wavy vessels surrounding hair follicles
      • Nas queratose actinica Bowenoide pode-se ver vasos glomerulares homogeneamente distribuídos (e não focalmente como no Bowen)
  • Bowen
    • Glomerular vessels - focally present at periphery
      • Quando a lesão é mais plana e veem se os vasos de cima. Por isso vê se mais no Bowen que se vê de cima e não tem corpo e relevo para ser ver de lado senão seriam hairpin
    • Brown dots/globules aligned in a linear fashion at the periphery (may look like melanoma) - mais no Bowen (também no CEC)
    • Scales of varying thickness
  • CEC
    • Hairpin vessels - usually with a white halo
      • Porque a lesão é elevada e as papilas estão alongadas e os vasos veem se de lado - também vemos nas verrugas seborreicas e vulgares. Menos no Bowen porque não é elevado
    • White circles
      • Due to keratin-filled adnexal openings (usually follicular infundibula) surrounded by acanthotic/keratinizing epithelium.
      • “target-like” structures around hair follicles
      • Histologic correlates to keratin pearls
      • Sobretudo em CECs bem diferenciados. CECs mal diferenciados perdem a queratinização - à medida que fica menos diferenciado perde queratina
      • Círculos que são folículos pilosos dilatados
    • Irregular linear vessels
 
Histologia
  • Queratinócitos disqueratósicos (aparência citológica atípica) com arranjo desorganizado
    • Disqueratósicos
      • Aparência citológica indistinguível QA-Bowen-CEC
      • Polygonal cells with atypical nuclei
        • Citoplasma
          • Mais eosinófilo que CBC
          • “Monster” cells
          • Vacuolizado
        • Atipia nuclear
          • Grandes e hipercromáticos
          • Pleomorfismo
          • Mitoses em níveis suprabasais
          • Crowding
    • Desarranjo arquitetural
      • QA
        • Localizados na camada basal
          • Pode protudir na derme papilar, sem a invadir
          • Não ocupa toda a espessura da epiderme
        • Paraqueratose focal
          • Parakeratosis: Retention of nuclei in the stratum corneum
          • Colunas de paraqueratose alternada com ortoqueratose na zona do epitelio infundibular dos foliculos pilosos que está preservado
          • A epiderme também mostra acantose irregular
        • Não atinge os anexos
          • Exceto a variante proliferativa, que tem prolongamentos que se insinuam na derme e que pode envolver os anexos → se isso acontecer pode não responder tão bem a terapêuticas destrutivas, é melhor excisar
        • Variantes histológicas de QA
          • Hipertrófica - lesão volumosa, hiperqueratósica, “para fora”
          • Proliferativa - forma prolongamentos da basal (”para dentro”) que fazem protusão na derme (sem a invadir) e circundam os anexos
          • Bowenoide - ocupa toda a espessura da epiderme focalmente
          • Outros: hipertrófica, atrófica, acantolítica, pigmentada (pode estar associada a incontinencia pigmentada em que o pigmento passa para a derme)
      • Bowen
        • Toda a espessura da epiderme
          • Anormalidades da maturação e perda da polaridade
          • Não ultrapassa a membrana basal - “eyeliner”
            • sugere que provém de suprabasilar queratinocytes - euroderm
            • normal basal cell keratinocytes
        • Paraqueratose confluente
          • Possível formação de cornos
        • Pode envolver anexos
      • CEC invasivo
        • Diferenciação variável: bem ou mal diferenciado
          • Bem diferenciado: muito queratinizante, quanto mais diferenciado mais queratinização e menos atipia
            • Keratin pearls (also called epithelial nests): deposits of keratin that are surrounded by concentric layers of atypical keratinocytes
          • Moderada: queratinização evidente mas não em toda a lesão
          • Indiferenciado: histologicamente não se percebe o que é, só com imunohistoquímica (marcador vascular, músculo liso, melanocítico, queratina, CD10 para os fibroxantoma atípicos e sarcomas dérmicos pleomórficos que são diagnósticos de exclusão)
        • Ulceração ocasional da epiderme
        • Subtipos histológicos
          • Baixo risco
          • Alto risco
            • Desmoplásico
              • Células tumurais com diferenciação queratinizante formando trabeculas mais ou menos ramificadas
              • Estroma abundante desmoplásico que ocupa >30% do tumor
            • Metaplásico (células fusiformes)
            • Acantolítico (adenoide)
              • Pode ter fenónomes de acantólise → CEC acantolítico
                • Pode ter um aspeto pseudovascular ou pseudolumen glandular (acantólise no seu interior dos cordões de células de carcinoma invasivo forma um pseudolúmen). Observam-se células acantolíticas que ajuda a perceber
                • Por isso também se chama “adenoide” ou pseudoglandular
                • DDx angiosarcoma
            • Adenoescamoso ou mucoepidermoide
              • Existem estruturas tubulares produtoras de mucina (mucicarmina e azul alcian positivo)
              • Produção de mucina
              • DDx: metástase de carcinoma mucoepidermoide salivar e CEC pseudo-glandular acantolítico
              • Recurrência locorregional e mortalidade ~50%
        • Fatores histológicos relevantes para o estadiamento:
          • Espessura
          • Invasão perineural
          • Grau de diferenciação
          • Margens
          • Tipo desmoplásico
          • Invasão das margens laterais e profunda
          Informação a incluir no relatório histológico
          • Type of specimen
            • Punch
            • Shave
            • Excisional
          • Histologic subtype
            • Common
            • Keratoacanthoma
            • Acantholytic
            • Spindle cell SCC
            • Verrucous
            • Adenosquamous
            • Clear cell SCC
            • Desmoplastic
          • Degree of differentiation
            • Well differentiated
            • Moderately differentiated
            • Poorly differentiated
          • Tumor histologic thickness …mm (measured from the granular layer of adjacent normal epidermis to the base of the tumor)
          • Invasion beyond subcutaneous fat (Yes/No)
          • Perineural invasion (Yes/No)
          • Lymphatic/vascular invasion
          • Complete excision (Yes/No)
          • Minimum lateral margin …mm
          • Minimum deep margin …mm
      • Todos
        • Fotoenvelhecimento da pele
          • Elastose actínica: degeneration of elastic fibers. They become loose and bluish in color.
          • Dermatoheliose = atrofia da epiderme + elastose actínica + alguma pigmentação
  • Imunohistoquímica
    • BerEP4 negativo (no CBC e muitos anexiais do folículo piloso positivo)
    • EMA positivo (no CBC negativo)
    • p16 positivo se associado a HPV
      • Pedir se na zona genital
      • Também positivo no Spitz
    • p40 - marcador queratinocítico com diferenciação pavimentosa (CEC, CBC e alguns anexiais)
    • p53 → associadas a dano actínico (UV-signature mutations)
  • DDx com CBC
    • O CBC só toca na epiderme, o CEC substuitui-a
    • O CEC pode estar em continuação com QA
    • A cornificação do CBC ocorre de forma abrupta a seguir as celular basaloides, no CEC há uma continuidade das células com citoplasma mais abundante com atipia a circundar os focos de queratinização
    • CBC com menos citoplasma, pleomorfismo menos acentuado, paliçada periférica, pode ter fendas de retração
 
Prognóstico
  • Progressão para CEC invasivo: 3-5% ao ano
  • Progressão metastática estimada: 13%
  • Risco relativo de desenvolver outro cancro cutâneo não melanoma: 4,3%
 
Tratamento:
  • Imiquimod 5%
    • 5 dias por semana, duração variável, até 16 semanas
  • Crioterapia, se:
    • Evitar pernas e áreas de cicartrização pobre
    • Verificação do diagnóstico com biópsia
    • Possibilidade de follow-up
  • Aldara 5-7x/semana conforme tolerância 6 semanas
  • Combo biopsia+curetagem+eletro
  • 5-FU 5% id 4 semanas
  • Terapia fotodinâmica
  • Excisão cirúrgica
    • Margem 4-6mm