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Hidradenite Supurativa | Verneuil’s Disease | Acne Inversa

  • Devia se chamar foliculite supurativa
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HS is a chronic, inflammatory, recurrent, debilitating skin disease of the terminal hair follicle that usually presents after puberty with painful, deep-seated inflamed lesions in the apocrine gland-bearing areas of the body, most commonly the axillary, inguinal and anogenital regions.
Recurrent inflammation occuring more than 2 times in 6 months.
 
Fisiopatologia - oclusão do folículo e inflamação recorrente
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Devia se chamar foliculite supurativa.
The historical name “hidradenitis suppurativa”, which is still used in international literature, refers to a mechanism of primary suppuration of the apocrine glands, but clinical and histological arguments suggest an initial mechanism of follicular occlusion, leading some to prefer the term acne inversa. (Saurat)
  1. Oclusão folicular e dilatação
  1. Rutura folicular e resposta inflamatória
  1. Estado crónico com formação de fístulas
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Etiologia - multifatorial
  • Genetics
    • Hereditabilidade 40%
        • notion image
    • Gene defects with high penetrance in the chromosome 19p13 namely 33 mutations in the gamma-secretase complex
      • Gamma secretase mutations are associated with consequent immune reaction in HS (elevated TNF alpha and IL-10 levels)
    • Necastrin mutations in familial HS impact keratinocyte proliferation and differentiation through the Notch and phophoinositide 3-kinase/AKT signalling pathways in vitro
      • But
      • A single presenillin or nicastrin mutation is not enough to induce clinical signs of HS
      • HS possiby cause by missense mutations in Nicastrin is not fully compativle with impairments in Notch signalling
      • Haplinsuficiency of gamma-secretase components does not affect gamma secretase enzym activity in vitro
      • Mutations inducing dominant activation have not been documented
    • Another way to study this is study differential gene expression (RNA expression, not DNA mutations)
      • Changes in inflammation gene expression
      • Inside the inflammatory signalling, IL17, IFN and pattern recognition receptors are the most expressive
  • Obesidade/síndrome metabólico
    • Atrito mecânico
    • Inflamação sistémica
  • Tabagismo
    • nicotina
      • → activa dois tipos de receptores nos queratinócitos → Hiperplasia epitelial do infundíbulo folicular, queratinização anormal (hiperqueratose) → obstrução do folículo piloso
      • → produção de citocinas pró inflamatórias
      • → proliferação de Staphylococcus aureus
      • → maior supressão da via de sinalização Notch
  • Microbioma cutâneo
    • Bacterial colonization is only found in higher hurley stages, not early, and it is many bacteria not one, not infection → possible combination of an impaired innate immunity triggered by microbial factors, hence some improvement with antibiotics
    • diminuição da abundância relativa de bactérias comensais da pele (especificamente Cutibacterium) e um aumento da abundância relativa de bactérias anaeróbias mistas (por exemplo, Prevotella, Porphyromonas, Peptoniphilus spp.) na pele lesional, quando comparada com pele não lesional ou com pele de indivíduos saudáveis
    • Biofilmes (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Corynebacterium spp., Anaeróbios) causam resistência a antibióticos convencionais, mesmo que as culturas não mostrem patógenos resistentes.
  • Hormonal
    • Relação temporal com a puberdade
    • Associações: síndrome metabólico, síndrome do ovário poliquístico
  • Imunidade
    • Very strong immune response (EADV), hence use of immunosupressants will cause immune normalization not immunosupression
    • Há quem considere a doença uma doença autoinflamatória da pele
Epidemiologia
  • Prevalence: 0.03-0.053% (max. 1%)
  • M:F ratio: 1:2.7-3.3
  • Mean age of onset 23 years
  • Geneti predisposition 30%
  • Severity: male gender
  • Strong association with:
    • Smoking (ratio 12.6; the ratio of lung cancer is 10, so it is more likely to get HS than lung cancer - EADV) 80% are smokers
    • Body mass index
      • Mean BMI 28,1
    • Metabolic syndrome (ratio 4.5)
Apresentação clínica
  • nódulos —> abcesso -> fistula
  • Cicatrizes cribiformes
  • Cordões
  • Tombstone comedone - são horizontais em vez de verticais como no acne. Ver comedões antigos na região inguinal e axilar e um sinal indireto
  • Associação com tabaco
  • Doentes obesos que fumam
  • Subtypes
    • Regular
    • Scarring folliculitis type
    • Conglobata type
        • notion image
Histologia
  • Early
    • Dilatation of the lower level of the hair follicle (≠acne which is upper level dilatation)
    • Because the dilatation is lower → evolution to scar
    • Perifollicular inflammation
    • Granulation tissue
  • Padrão de foliculite com infiltrado misto e fibrose envolvente
  • Em estadios avançados já não se reconhecem os folículos no meio de toda a inflamação
Simplified diagnostic criteria
  • Primary care setting
    • Outbreaks of boils
      • During the last 6 months
      • With a minimum of 2 boils
      • With 5 different location options: axilla, groin, genital area, submammary area, other locations (perianal, neck, abdomen)
    • 97% accuracy
HS severity markers
  • Male sex (OR 2.11)
  • Disease duration (OR 1.03)
  • Body mass index (OR 1.03)
  • Smoking pack-years (OR 1.02)
  • Axillary (OR 2.24) perianal (OR 1.92) and mammary lesions (OR 1.48)
Estadiamento
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  • Hurley staging → better correlation with scrring tissue destruction and surgical treatment
    • I: isolated inflammatory lesions, single or multiple
      • nódulos ou abscesso sem sinus ou cicatrizes
    • II: recurrent, non-confluent inflammatory lesions, infiltrations, scarring
      • abcessos recorrentes com pelo menos 1 sinus ou cicatriz
    • III: diffuse, confluent, inflammatory, infiltrated communicating lesions - impairement of movement, articular contractures
      • nódulos ou abscesso difusos, com sinus sem pele normal entre as lesões
          • notion image
  • International Hidradenitis Suppurativa Severity Score system (IHS4)→ better correlated with inflammation and pharmacological treatment
    • Active, inflammatory lesions (we count only active lesions)
      • Nodule (raised, 3D, round, infiltrated lesion >10mm) → 1 point
      • Abscess (tender but fluctuating mass >10mm surrounded by an erythematous area) → 2 points
      • Draining tunnel (sinus/fistula; raised, tender but fluctuating longitudinal mass of variable length and depth, ending at the skin surface and sometimes oozing a fluid) → 4 points
    • Score classification
      • Mild: 1-3 points
      • Moderate: 4-10 points
      • Severe ≥ 11 points
  • Score de Sartorius Modificado
      • notion image
Doenças associadas
  • Inflammatory bowel disease
    • Crohn (OR=2.04)
    • Ulcerative colitis (OR 1.75)
    • Implicações na escolha do biológico
  • Spondyloarthropathies (improvement under adalimumab)
  • Follicular occlusion syndrome
    • Other hyperergic diseases/syndromes
    • Congenital follicular keratin defects
    • Squamous cell carcinoma
    • Cardiovascular risk
    • Síndromes autoinflamatórios
      • Familial Mediterranean Fever
      • PASH: HS + PG + Acne
      • PAPASH: HS, PG, Acne, Pyogenic arthritis
      • PASS: HS, PG, Acne, Ankylosing Spondilitis
      • PsAPASH: HS, PG, Acne, PsA
          • notion image
    • Acne
    • Granulomatose foliculares couro cabeludo
    • Pyoderma Gangrenosum
    • Depression/anxiety
    • PCOS
    • Type 2 diabetes
    • Metabolic Syndrome
        • notion image
    Exames complementares de diagnóstico
    • Marcadores inflamatórios
    • Testes para iniciar biológico: RxT, análises, serologias, quantiferon, ETS?
    • Imagem: ecografia, RMN pélvica
    • Biópsia cutânea
      • se suspeita de transformação maligna
      • DDx: foliculite, doença de Crohn, pioderma gangrenoso
    • Exames microbiológicos se fístulas com sinais inflamatórios
    Quality of life
    • Hurley I → mean DLQI 5.77
    • Hurley II → mean DLQI 13.1
    • Hurley III → mean DLQI 20.4
    • Moderate-to-severe psoriasis mean DLQI 12-13
    • Work absence in 58.1 days off anually

    Tratamento

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    Melhor tratamento é combinação médico cirúrgica
    • More inflammation → anti-inflammatory medical treatment
    • More scarring → surgical treatment
    Guidelines
    Aconselhar o doente
    • Explicar cronicidade e necessidade de tratamento médico e cirúrgico
    • Emagrecer
    • Cessação tabágica; perda ponderal; dieta saudável
    • Uso de roupas interiores largas e macias/suaves (reduzir o atrito e humidade)
    • Uso de antissépticos: peróxido de benzoílo; clorohexidina
    • Recomendar depilação a laser
    • Educar acerca de cuidados à ferida
    • Pensos absorventes e não irritativos (em casos de supuração)
    • Apoio psicossocial – eventual referenciação
    Pain management
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    Tratamento agudo
    • Tópico
      • Clindamicina 2id 3 meses
        • Clinac
        • Zindaclin (clindamicina em gel) - é em manutenção
      • Benzac wash - peróxido de benzoilo em versão de lavagem
      • Cyteal
      • D’Aveia Sept
      • Fucicort se lesões inflamadas
      • Resorcinol 15% creme 2id
      • Eryfluid - eritromicina, era eficaz mas está esgotado (Duarte Flor)
      • Lassadermil
    • Intralesional
      • Se abcesso: combinar drenagem com injeção intralesional por baixo e bordos do abcesso
    • Sistémico
      • Amoxicilina ácido clavulanivo durante 3 semanas
      • Moxifloxacina 400mg id durante 1-2 semanas para controlar inflamação em casos descompensados
      • Moxifloxacina + metronidazole + rifampicina
      • ertapenem 1 toma (é melhor que os outros porque tem uma semivida maior) e depois cefuroxima para casa
      • Corticoides 0,5-1mg/kg com desmame
      • Metronidazol 500mg 8/8h + Moxifloxacina 400mg 24/24h + rifampicina 300mg 12/12h
      • Claritromicina 500mg 2id 2 semanas (2 caixas)
      • Colchicina 2 semanas antes de cirurgia
    Tratamento de manutenção
    • Tópicos
      • Clindamicina (Zindaclin) 2id 3 meses
      • D’Aveia Sept
      • Cyteal
    • Antibióticos
      • Tetraciclinas
      • Clindamicina 300mg 2id 12 semanas
        • 2 comprimidos - 20 caixas de 16
        • tem efeitos gastrointestinais
      • Combinação: Clindamicina (dose anterior) + Rifampicina 300mg 12/12 10-12 semanas (3 caixas de 60)
        • Se diarreia, clindamicina pode ser alterada para minociclina
      • Clindamicina 600mg 3id 5 dias iv (HS mod-grave)
      • Ertapenem 1g id 6 semanas iv (HS grave ou pré-operatório)
    • Corticoterapia sistémica em baixa dose
      • Ponte para início de tratamento convencional/biológico
    • Injeção intralesional de corticoide
    • Isotretinoina pouco eficaz (dr. José Carlos)
      • No congresso referido apenas em doentes com acne nodulocístico
      • Alternativa: acitretina 10mg/dia
    • Outros
      • Dapsona 200mg id >3 meses (3ª linha)
      • Espironolactona 50-150mg id
        • Considerar se flares menstruais
      • Metformina
      • Roflumilast ou Apremilast
        • Some effect, but not big
    Biológicos
    • 1a linha
      • Adalimumab
        • Aprovado ≥12 anos
        • Dose dobro da psoríase
        • Respondedores tardios: esperar 1 ano (mínimo 6 meses, Sofia espera em média 8 meses) antes de fazer o switch
        • Improves flares but no healing - healing requires combination treatment
      • Seccucinumab (IL17)
        • Aprovado pela EMA e FDA para HS mod-grave
        • Respondedores tardios, esperar 1 ano
        • Se não for suficiente pode-se encurtar o intervalo para 2/2 semanas (HS)
        • Não usar se doença inflamatória intestinal
    • Em estudo
        • notion image
      • Spesolimab (IL-36)
      • Povorcitinib
      • Upadacitinib
      • Sonelikimab
      • Lutekizumab
    Papel da toxina botulinica?
    Irregularidades hormonais
    • Menstruação irregular, alopécia, hirsutismo
    • Perfil hormonal a pedir: testosterona livre e total, DHEA-S, 17-hidroxiprogesterona, TSH, Prolactina, LH/FSH
    • Contraceptivos orais: preferir aqueles com elevado rácio estrogénio:prgesterona
      • As mesmas do acne
      • Diane é a mais potente, mas também mais efeitos secundários
    • Ciproterona acetato
      • Na idade fértil 100mg/dia, nos primeiros 10 dias com contracetivo oral
      • Na menopausa: 50mg/dia
    • Espironolactona: 100-200mg po/dia em mulheres com retenção de líquidos e varizes
    • Finasteride 5-15mg/dia se alopécia androgenética
    Suplementação de zinco
    Dose preventiva é gluconato de zinco 90mg/dia 6 meses/ano
    Metformina
    • Reduz a produção de androgénios no ovário e o número de flares por ano
    • Dose
      • Se doença do ovário poliquístico: 850-1700mg/dia (efeitos secundários GI)
      • Metformina extended release 1id (off label) com melhores perfil GI
    Perder peso
    • Análogos GLP1
      • Liraglutide: 1,8mg/dia
      • Começar com 0,6mg/dia, aumentar 0,6mg a cada 2-4 semanas dependendo dos efeitos gastrointestinais até à dose terapêutica
    Cirurgia
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    Careful with migratory lesion (Hurley stage IC) - avoid surgery in these!
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    • Minor procedures
      • Incision & drainage → use a punch to leave the opening open and prevent recurrence
      • Deroofing
        • Usar uma probe
        • Remover o topo com eletro (less bleeding)
        • Deixar fundo rosa que será nova pele
        • Deixa a cicatrizar por 2ª intenção
        • Desinfeção com iodo 4 dias
      • Limited excision
    • Major procedures
      • Wide excision
        • notion image
    Anestesia → esperar 5 minutos. quanto mais inflamada a lesão, mais difícil é a anestesia
    Excisão cirúrgica
    Marsupialização - Marsupialization is the surgical technique of cutting a slit into an abscess or cyst and suturing the edges of the slit to form a continuous surface from the exterior surface to the interior surface of the cyst or abscess
    Derrofing
    Laser CO2 com cicatrização por 2a intenção
    Manter biológico durante a cirurgia
    Colchicina 2 semanas antes da cirurgia (Espanha)
    Mandatory indications for surgery
    • Recurrent boils at fixed locations
    • Sinus tracts/tunnels
    • Accordian contracted scas
    • Severe mutilating HS
    • SCC
    Comorbilidades
    Tratamento de lesões dinâmicas
    Tratamentos
    Obesidade de alteração da glicémia
    • Metformina
    • Liraglutide
    Dieta
    • Gluconato de Zinco 90mg
    Tabaco
    Ovário poliquístico
    • Contraceção oral
    • Espironolactona
    • Metformina
    • Inositol
    Nódulos superficiais
    • Clindamicina
    • Resorcinol
    Nódulos profundos
    • Acitretina 10mg
    • Isotretinoína 5-10mg
    Abscesso
    • Tetraciclinas
    • Corticoide intralesional
    Biológicos
    Túneis: derrofing
    Túneis complexos: exerce simples
    Túneis subcutâneos: complexo
    Esquemas
    • Massa: metformina + pílula + dutasterida (? - perguntar ao Diogo)
    • Flutamida