Stevens-Johnson Syndrome (SJS) and Toxic Epidermal Necrolysis (Lyell)

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Doença mucocutânea rara potencialmente ameaçadora da vida quase sempre causada por uma medicação
Etiologia
  • Medicamentos
    • Antibióticos: penicilina, cefalosporina, TMP-SMX
    • Antiepilépticos: carbamazepina, lamotrigina, fenitoína
    • High risk medications: allopurinol, infective sulphonamides, carbamazepine, phenytoin, phenobarbital, lamotrigine, oxicam-NSAIDs, nevirapine
      • Responsible for 50% of all cases
    • Significant risk medications: acetic acid NSAIDs, macrolides, quinolones, cephalosporine, tetracyclines, aminopenicilllins
    • Fatores de risco
      • Slow acetylators
      • HIV é fator de risco
      • Concomitant administration of radiotherapy and aromatic anticonvulsants (most commonly those with brain tumors)
      • Certain HLA
        • HLA B*15:02
          • asians (in particular Han Chinese, Thai, Malaysian populations) and east indians who are exposed to carbamazepine. All asians are genotyped before receiving alopurinol
          • Taiwanese exposed to lamotrigine
          • Han chinese exposted to phenytoin
          • Extremely rare in northern europeans
        • HLA B58:01 - han chinese exposed to alopurinol
        • HLA-DQB1*06:01 - in white patients with SJS develop ocular complications
  • Pode ter trigger infeccioso
    • mycoplasma > HSV
  • Vacina?
  • 15% sem causa identificável
 
Mecanismo
  • Incapacidade de destoxificar metabolites intermediários reativos?
  • Resposta imune contra complexos medicamento/intermediário-tecidos
 
Epidemiology
  • Annual incidence
    • 1.2-6 per million (SJS)
    • 0,4-1.2 per million (TEN)
  • Women to men ratio 1.5:1
 
Apresentação clínica
  • Latency 7-28 dias
  • Pródromo (1-3 dias)
    • Conjuntivite
    • Eritema da mucosa oral
    • Febre baixa
    • Náusea
    • Síndrome gripal 2-3 dias antes do rash
  • Erupção cutânea
    • Geralmente começa no tronco, cabeça e pescoço
    • Cor Dusky-dark-red-grey-púrpurico inicialmente
    • Dor cutânea em vez de prurido
    • Cigarette or tissue paper wrinkling
    • Envolvimento das palmas e plantas
    • Nikolsky sign
      • Pressionar na pele e empurrar perpendicularmente
      • Pode-se ver que nas zonas onde os elétrodos do ECG são colocados a pele descola
    • Asboe-Hansen sign
      • Bolhas podem-se extender lateralmente quando pressionadas
  • Envolvimento de mucosas
    • 2 sítios em 90% dos casos
    • Pode preceder os achados cutâneos
    • Oral - incapacidade de ter via oral
      • Ver bordo vermiliano - erosões hemorrágicas dolorosas cobertas por pseudomembranas azuladas/acizentadas e crostas
    • Ocular (80%) - fotofobia, conjuntivite, dor, lacrimação excessiva
      • Formas severas podem levar a danos no epitélio da córnea, ulceração, uveíte anterior, cegueira
      • Tratamento possível: amniotic membrane transfer (PROSE)
    • Genitais - disúria, retenção urinária
      • Erosões podem levar a estenose vaginal
      • Pode surgir adenose vaginal
        • Focal persistence of columnar epithelium in the upper vagina
        • During development, squamous epithelium from the lower ⅓ of the vagina (derived from urogenital sinus) grows upward to replace the columnar epithelium lining of the upper ⅔ of the the vagina (derived from the Mullerian ducts)
        • Increased risk also with DES exposure in utero (used years ago to treat threatened abortion)
        • Maior risco de adenocarcinoma de células claras na vagina
      • Tratamento:
        • Pedir ginecologia - corticoides intravaginais, dilatadores vaginais, suprimir menstruação com contraceptivos orais na fase aguda
    • Epitélio do Trato respiratório
    • Epitélio gastrointestinal
      • Esofagite, diarreia
DDx
Eritema Multiforme Major
SJS/TEN
Typical targets
Atypical Targets
3 diff zones
Regular round shape
Well-defined border
Palpable
Acral
2 zones
Poorly defined borders
Non palpable - central blister
Central
  • Generalized bullous fixed drug eruption
  • Drug-induced linear IgA bullous dermatosis
  • Toxic erythema of chemotherapy
  • Acute generalized exanthematous pustulosis
  • DRESS
  • Toxic erythema of chemotherapy
  • Lupus erythematosus (Rowel Syndrome)
  • Severe acute GVHD
  • Invasive fungal dermatitis
  • Disseminated intravascular coagulation/purpura fulminans
 
Exames complementares
  • Análises
    • Não há nenhum achado laboratorial específico
    • Hemograma, bioquímica (rim, fígado), velocidade de sedimentação, sumário de urina
 
Critérios de diagnóstico
  • Bolhas e erosões na pele e membranas mucosas
  • Biópsia cutânea pode ser útil
  • Síndrome de Lyell é mais do que um problema da pele - todos os órgãos podem estar envolvidos
 
Histologia
  • Mostra necrose epidérmica que é confluente
  • Mais importante para excluir outras doenças mimetizadoras
  • “Dermal silence” - minimal inflammation in the dermis (≠ other blistering disorders: EM, dermatitis herpetiformis, bullous pemphigoid)
  • Immediate analysis of frozen cryostat sections may be sufficient
  • Initially, apoptotic keratinocytes in basal and immediate suprabasal layers of epidermis are responsible to dusky to grey color → correlate to warning sign of impending full-blown epidermal necrolysis and detachment
 
Diferença entre Steven Johnson e Lyell - superfície corporal afetada
  • <10% - síndrome de Steven Johnson - mortalidade 12%
  • 10-30% - síndrome de overlap
  • >30% - síndrome de Lyell - mortalidade 46%
 
Avaliar gravidade
  • ABCD-10
  • SCORTEN
      • notion image
 
Complicações
  • Infeções (s. aureus, pseudomonas)
  • Massive transepidermal fluid loss
  • Electrolyte imbalances
  • Inhibition of insulin secretion, insulin resistance
  • Hypercatabolic state
  • Respiratory distress
 
Tratamento
  • PARAR o medicamento
  • Avaliação precoce
  • Acrescentar o medicamente à lista de ALERGIAS para prevenir re-exposição (terá início mais rápido e maior mortalidade)
  • Pedir oftalmologia/ginecologia/urologia
  • Lyell - internamento na unidade de queimados
  • Cuidados tópicos
    • Devem ser feitos de forma estéril
    • Limpar gentilmente a pele diariamente com soro, depois aplicar vaselina
    • Mupirocina ou vaselina (se doente em antibiótico sistémico) em locais periorificiais traumatizados. Nas narinas limpar primeiro com um cotonete húmido.
    • Aplicar silicone em áreas desnudadas até re-epitelização
    • Aplicar gotas oftalmológicas 3x/dia para evitar úlceras de córnea
    • Pensos não aderentes
    • Pensos com prata
    • Lubrificantes orais
    • Nitrato de prata em regiões maceradas
  • Colocar catéter venoso em área de pele não envolvida
  • Muito importante evitar a desidratação
  • Terapias sistémicas
    • TNF inhibitor (eg. etanercept 25mg or 50 mg [if>65kg] sc 2x/week)
    • IVIG (>2g/kg total dose over 3-4 days)
    • Corticoide sistémico
      • Bolognia: Dexamethasone 1,5mg/kg/day x3 days
      • Alternativa: meti prednisolona 500mg/dia 3 a 5 dias
    • Ciclosporina 3-5mg/kg/dia x7 days
    • Bromexina ou acetilcisteina
      • notion image
 
Prognóstico
  • 25% of SJS/TEN patients die from the disease
  • >60% of survivors suffer from long term consequences
  • Preditores de mortalidade
    • SCORTEN - sistema de avaliar o prognóstico em TEN
    • Superfície corporal > 30%
    • Lesão renal
    • Septicémia
    • Epilepsia
    • Qualquer infeção bacteriana
    • Malignidade
 
Sequelas
  • Ocular: symblepharon, conjunctival synechiae, entropion, ingrowth of eyelashes
  • Cutaneous sequelae (scarring, despigmentation, eruptive melanocytic nevi)
  • Persistant erosions of mucous membranes
  • Urethral stenosis, phimosis
  • Vaginal synechiae and stenosis with dyspareunia or hematocolpus
  • Nail dystrophy
  • Diffuse hair loss