Drug Induced Hypersensitivity Syndrome (DIHS) | Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS)

Evolução do nome:
  • DRESS: Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms
  • DRESS: Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (porque não é preciso rash para ter critérios)
  • DIHS: Drug Induced Hypersensitivity Syndrome AKA Hypersensitivity Syndrome (porque também não é preciso eosinofilia para ter critérios)
 
Etiologia
  • Anticonvulsants (aromatic)
    • Phenobarbital, carbamazepine, phenytoin
    • Lamotrigine (especially in combination with valproate) - also TEN
  • Sulfonamides, dapsone (sulfa-drugs)
  • Allopurinol
  • Minocycline
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Mecanismo
  • Desconhecido
 
Apresentação clínica
  • Não é obrigatório ter eosinofilia!
  • Latência desde fármaco 2-8 semanas ou 15 a 40 dias
    • Diagnóstico difícil porque evolução temporal longo, distingue-se das restantes SCARS
    • Pessoas toleram a medicação por muito tempo antes de ficar doentes! Por isso geralmente o diagnóstico falha
  • Achados cutâneos heterogéneos
    • Fase prodrômica com febre, linfadenopatia (2 ou + sítios), sintomas gripais, dor cutânea ou prurido severo
    • Achados clássicos:
      • Edema facial (pedir para ver fotos anteriores, carta de condução)
      • Acentuação folicular
      • Erupção exantemática
        • Qualquer rash cutâneo é possível com DRESS! Ex. eritrodermia, pústulas, escama (indica tempo de evolução prolongado >2 semanas), edema distal, púrpura, envolvimento mucosas, bolhas, atypical targets
  • Envolvimento sistémico
    • Fígado (80%)
      • Citólise, colestase ou ambos
      • Hepatite fulminante responsável pela maioria das mortes
    • Renal
      • Nefrite intersticial
    • Pulmonar (15%)
      • dispneia, tosse, pneumonite intersticial eosinofílica
    • Cardíaco
      • Miocardite
    • Linfático - linfadenopatias
    • Artralgias ou artrite
    • Tiroide
      • Tiroidite
    • Infiltração do cérebro por eosinófilos
 
Exames complementares de diagnóstico
  • Pode ter linfócitos ativados no sangue periférico como o EBV
  • Elevação das transaminases → perigo, requer avaliação seriada
  • Avaliar TSH
  • Pedir ECG e ecocardiograma
  • Eosinofilia → verificar se é de novo em análises anteriores
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Histologia
  • Dermatite de interface vacuolar com eosinófilos
  • Outros padrões também posem ser possíveis
 
DDx
  • Exantema maculopapular - DRESS tem envolvimento de órgãos internos
 
Critérios de diagnóstico
  • Critérios J-SCAR
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  • RegiSCAR DRESS validation score - dá para fazer no MDcalc
  • Pontos
    • <2 - não é
    • 2-3 possível
    • 4-5 provável
    • >5 definitivo
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Prognóstico
  • Cutaneous and visceral involvement may persist for several weeks or months after drug withdrawal
  • Mortality 2-10%
  • Sinais de gravidade
    • High fever (>38,5ºC)
    • Purpura
    • Erythema multiforme-like lesions
    • Histologic features of severe dyskeratosis, interface dermatitis and intense lymphocitic infiltrate with atypical lymphocytes
 
Tratamento
  • Withdrawal of the offending drug
  • Corticosteroids are the first line of therapy
    • Slow taper 3-6 months
  • In milder cases, topical high potency corticosteroids may be helpful
  • Systemic corticosteroids are recommended for life-threatening involvement of the lung and heart
  • Relapses can occur when the dosage is tapered, therefore steroid therapy sometimes has to be maintained for several weeks and even months