Papilomavírus Humano

Generalidades

Biologia

Diâmetro 55nm
Double stranded DNA, circular, aproximadamente 8kb
Sem envelope
Capside icosahedrica
O genoma tem 2 partes

E - Early, early non-structural genes

E1 a E7 envolvidos na transcrição replicação. transformação celular

L - Late, late structural genes

L1 e L2 codificam proteínas da cápside

Epidemiologia

É a DST mais frequente de todo o mundo

Transmissão

O HPV é ubiquitário e altamente resistente a condições ambientais
Inoculação é por contacto direto ou indireto através de uma quebra (microtrauma ou abrasão) na barreira cutânea

Cause a wide variety of skin lesions

Classificação

Depende do grau de homologia de sequenciação de nucleótidos do gene codificante da proteína da cápside L1
5 géneros principais: alpha, beta, gamma, mu e nu. Dentro de cada género há pelo menos 60% de similaridade.

Alpha - afeta sobretudo mucosas
Beta - afeta sobretudo pele

Sequenciação do gene L1 levou à identificação de 205 tipos, cerca de 40 infetam a região genital

Verruca vulgaris - 1, 2, 27, 57
Condyloma acuminate - 6, 11
Flat warts - 3, 10
Butcher’s warts - 7
Squamous cell carcinoma
Papulose bowenoide - 16
Focal epithelial hyperplasia
Epidermodysplasia verruciformis - 3, 5, 8
Buschke-Lowenstein tumor - 6, 11

Potencial oncogênico

1, 2 e 4 - verrugas vulgares
6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 81, 89 (baixo risco) - condilomas acuminatos, anormalidades cervicais ligeiras (CIN 1), tumores nas mucosas
26, 53, 66, 67, 70, 73, 82 (risco intermédio) - CIN 2,3
16, 18, 31, 33, 35, 45 (alto risco) - CIN 2,3; cancro cervical invasivo (70% dos casos), carcinoma espinocelular anogenital e orofaringe
Neoplasias associadas: cancro do colo do útero, vaginal, anal, vulvar, pénis, cabeça/pescoço

Fisiopatologia

HPV tem um tropismo exclusivo por epitélio malpigiano ou células epiteliais escamosas (queratinizado ou não queratinizado)
Replicação viral e síntese proteica da capside só ocorre na camada granular e espinhosa. Novas partículas virais são libertadas quando o estrato córneo é eliminado.
O vírus pode ficar latente na camada basal. O DNA viral persiste nna forma de epissoma no núcleo da célula basal depois de internalização e descapsidação do vírus.
Em serotipos de HPV de “alto risco”

O genoma viral consegue integrar-se no genoma do hospedeiro
E6/E7 inibem os genes supressores tumorais p53 e Rb, respetivamente

Histologia:

Coilócitos

Vacuolização citoplasmática perinuclear - dá um halo ou ballooning perinuclear

Hiperplasia e hiperqueratose epidérmica
p16 - apenas positivo quando há integração no genoma hospedeiro, nos de alto risco (não inclui condilomas)

Tratamento

Métodos destrutivos químicos
Métodos destrutivos físicos
Tratamento imunomodulatório

Prevenção

Medidas gerais

Usar chinelos na piscina e chuveiros públicos

Vacina recombinante: Gardasil - cobre 9 serotipos

Verrugas vulgares

Epidemiology

Children and adolescents (women & hiv)

Regress spontaneously (2/3) within 2 years

Apresentação clínica

Verruca Vulgaris comuns

Serótipos 2 e 4
Papulas ou nódulos hiperqueratosicas exofiticas
Pode ter pontos pretos que não são capilares trombosados!

Verruga plana

Serótipo 3, 10
Papulas lisas cor de pele ou rosa
Geralmente na face (fronte, malar, nariz, à volta da boca) e dorso das mãos e dedos, braços, joelhos e perna anterior
Distribuição linear (Koebner devido a autoinoculação)

Verruca plantar

2 variedades

Myrmecie

Serótipo 1
Papulas espessas endofiticas (deprimidas para dentro da pele)
Dolorosas a caminhar.
Pode ter calosidade envolvente
Resolução espontânea em 6 meses em 30-50% dos doentes

Mosaico

Serotipo 2
Múltiplas verrugas superficiais e indolores, cofluentes em mosaico
Pode ter padrão em mosaico quando coalescem em placa

DDx com calo de pressão plantar

Verrugas periungueais

Serotipo 2
Encorajadas por roer as unhas

Verrugas digitiformes ou filiformes

Na região cefálica (face, couro cabeludo)
Perto de orifícios (transição cutâneo-mucosa)
Em adolescentes e adultos jovens na barba (auto-inoculação a fazer a barba)

Foto clínica

Dermoscopia: capilares trombosados (antigamente) → agora sabe-se que são pequenos focos hemorrágicos em eliminação na camada córnea

Red dots (normal capilares)

Black dots - small intracorneal hemorrhages(pensava-se que eram tromboses capillaries, mas são focos de hemorragia em eliminação na camada córnea)

Dots differentiate from callus and horn

Histologia

Aspeto papilomatoso

Grânulos na camada granulosa

Halo perinuclear - coilócitos

Tratamento

Observação:

Princípio: começar com terapia com menos efeitos secundários, menos risco de despigmentação e menos risco de cicatriz. Múltiplos tratamentos são geralmente necessários.

Doentes acham que o leite dos figos ajuda

Diminuir dose de imunossupressor

Métodos destrutivos químicos

Verrumal ou verrucare BB (segundo RCM aplicar até 2-3x/dia após limar/curetar hiperqueratose (se presente) e proteger pele envolvente com creme gordo)

Verrufilm NÃO porque não tem 5FU só ácido salicílico

Manipulado: Ácido salicilico 5g e vaselina 50g pomada FSA envie num boião, 1 aplicação por dia até cair
Manipulado: ureia 10% ácido salicilico 20% em vaselina. Para verrugas plantares id a noite durante 2 semanas
Podofilina

Resina natural extraída de plantas
Contém agentes antimicóticos (bloqueiam céluls infetadas em metafase lignado aos microtúbulos)

Ketrel
Differin (do acne) nas verrugas planas
Isotretinoína + ketrel nas verrguas planas extensas
Acitretina

Perfil hepático e lipidico
Altamente teratogenico até 3 anos depois

Bleomicina intralesional
5-FU
Topical cidofovir & Vitamin D (alternados)- well tolerated but expensive

Métodos destrutivos físicos

Curetagem + crioterapia ou TCA (melhor)

Pode-se fazer vaselina ou vaselina salicilada 30min antes para maior eficácia

Crioterapia
Pode-se fazer laser mas aerosoliza
Shaving

Vacinação

Mais eficaz em idades mais jovens: 9-28 anos 84%, >28 anos 55%

Congresso AAD

Berdazimer gel
Ionic contra viral therapy - topical digoxin/furosemide cheap and well tolerated

Prognóstico

probabilidade de resolução espontânea aos 2 anos é 75%

Condyloma Acuminata

Definição

Acuminatus: latim - ponta afilada - forma cónica

Etiologia:

HPV sorotipos 6 e 11

Transmissão

Transmissão sexual

80% das pessoas têm contacto com condilomas mas só 1% desenvolvem
Lesões de HPV visíveis são a principal fonte de infeção, mas é possível que o sémen e mucosa da uretra também contribuam para o reservatório viral.

Transmissão não sexual é possível (mãos com auto e heterocontaminação), facilitado por microtrauma e maceração (piscinas e ginásios)
Transmissão vertical (in utero ou durante o parto) possível

Apresentação clínica

Papulas papilomatosas ou sesseis não duras nem hiperqueratosicas na região genital
Pode ser parecido com uma queratose seborreica
Condyloma acuminata
Papular condylomas
Flat condylomas

Often invisible to naked eye, need 5% acetic acid

Gravidez promove o seu desenvolvimento (estado de imunotolerância)
In children → result of sexual abuse in 3-35% of cases

molusco
hyperplasia of the papillae of the corona of the glans
Vegetating syphilis
Bowen (baixo limiar para biópsia)

Abordagem

Nos condilomas perianais pedir consulta de Gastro para fazer anoscopia e ver se tem lesões

Diagnóstico

Baixo limiar para fazer biópsia

Tratamento

Aconselhamento

Deixar de fumar (prejudica o sistema imunitário)

Histórico: IFN gama intralesional (não tem benefício)
Crioterapia (azoto líquido, neve carbónica - N2O, N2)

Se fissura anal secundária a crioterapia - anotrit 2id (bloqueador canais de cálcio)

Imiquimod

Mecanismo: agonista do Toll like receptor 7 levando a activação imunitária
Zyclara (menos forte) todos os dias, suspender quando surge irritação
Aldara 3x/semana (2,4,6f) pelo menos 3-4 semanas (mais forte) - suspende quando surge irritação

90% TCA

Avoid the scrotum
Usar cotonete com algodão limpo

Hydrozid (80€ por garrafa) - é como uma crio terapia portátil
Cauteterizar é perigoso - HPV no ar inalado
Excisão cirúrgica
Outros:

Retinoides orais,
Podofilotoxina 0,5% solução ou gel,
Aktikerall,
Sinecatequinas 15% pomada
Bleomicina intralesional (off label)
Cidofovir tópico

Combination therapy:

90% TCA applied to most of warts in clinic + imiquimod em casa, começar logo no próprio dia da consulta

Prevenção

Preservativo - limited effectiveness
Circuncision as a protective measure against penile HPV and cervical cancer in female partners - debated
Vacinação

Eficaz em pessoas não infetadas (i.e. antes do primeiro ato sexual)
Vacina HPV gardasil 9 (serotipos VLP 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58)

Recomendações oficiais: 2 doses até aos 25 anos ou 3 doses a partir dos 25 anos

“A segunda dose deve ser administrada pelo menos um mês após a primeira dose e a terceira dose deve ser administrada pelo menos 3 meses após a segunda dose. As três doses devem ser administradas no período de 1 ano.”

Recomendações oficiosas

Pode fazer -1 dose se imunocompetente (1 dose até aos 25 anos ou 2 doses a partir dos 25 anos) - estudo britânico com eficácia semelhante. Escassez de vacinas em áfrica
Esquema para 2 vacinas: 0, 6-12 meses