UV estimula a morte de queratinocitos que apresentam antigénios nucleares a superfície e são reconhecidos pelo sistema imunitário (SSA por ex no subagudo)
Medicações
Tabaco
Virus
Foregn antigen/molecular mimecry?
Autoantibodies not organ specific?
Fisiopatologia
Perda da “immune tolerance” relativa a antigénios nucleares - da pele (LE cutâneo) e sistémico (LES)
Inflamação com padrão liquenoide
Classificação de gravidade
CLASI - Cutaneous Lupus Erythematosus Disease Area and Severity Index
Pontuação de atividade (eritema, descamação, mucosas, alopécia)
Pontuação de dano (discromia, atrofia, alopécia cicatricial)
Abordagem laboratorial
Lupus Eritematoso Cutâneo
Importância: é importante conhecer as manifestações cutâneas de lupus por 3 motivos
Certas manifestações permitem o diagnóstico de LE baseado na correlação clínica e anatómica, mesmo na ausência de outras manifestações sistémicas → são as manifestações “específicas”
Algumas manifestações indicam fenómenos trombóticos que é importante tratar, devido às consequências, em particular no sistema nervoso central
Lupus pode-se manifestar exclusivamente na pele.
História
Dr. James Gilliam → classified skin lesions of lupus in three forms, without taking into account extracutaneous and biological signs (although there is a correlation)
Later, Sontheimer proposed “indeterminate LE” because not all the so-called specific skin manifestation can be classified simply
Those that are specific for lupus → have interface dermatitis
Chronic - potential for scarring
Subacute - intermediate
Acute - transient malar rash
LE tumidus now outside chronic
Rowell syndrome - erythema multiforme like lesions
Bullous lesions of SLE
Those that are not specific for lupus (vasculopathic, non-scarring alopecia)
Raynaud Phenomenon
Livedo reticularis
Palmar erythema
Nail-fold telangiectasias
Vasculitis
Cutaneous infactions → atrophie blanche
O Saurat complementa esta distinção. No IV “miscelaneous” estão as manifestações inespecíficas
Lupus Eritematoso Cutâneo Crónico (67,5%)
Lúpus Discoide (localizado/generalizado)
Alterações sobretudo cutâneas, sem envolvimento sistémico
Conversão/desenvolvimento concomitante de Lupus Eritematoso Sistémico ~5-20% (data all over the place). Those developing SLE were more likely to have ANA > 1:80 at baseline
25% of patients presenting to the dermatologist with Cutaneous Lupus already have a dianosis of SLE
Ask about → raynaud’s, miscarriage, DVT, photosensitivity, oral ulcers, arthritis, fatigue, hair loss
Fatores de risco para desenvolver lupus eritematoso sistémico em doentes com lupus discoide
Widespread lesions
Arthralgias/arthritis
Nail changes (eg. periungueal telangiectasia)
Anemia
Leukopenia
High ESR (sedimentation rate)
High titer ANA (um, ya)
Lesões
Eritematosas (dull-red) e queratósicas;
Bem delimitadas;
Atróficas, deixam cicatriz, discromia
DDx com psoríase: não causa atrofia (as lesões da psoriase passam com restitucio ad integrum), melhora com o sol (em vez de agravar), localização em superfícies extensoras (em vez de na cara)
O crónico é mais profundo que o subagudo por isso cicatriza com depressão, particularmente com a paniculite lupica. O subagudo é mais superficial por isso geralmente cicatriza mais com hipopigmentacao e menos com depressão
“Carpet tacking” seen when adherent scale is lifted off (escama tem pequenos dentes que deixam pontos na pele quando é removida)
Maioria das vezes cima do pescoço na face e couro cabeludo (alopécia), mas também nas extremidades, costas, peito e abdómen
Procurar lesões cicatriciais nas conchas dos pavilhões aurticulares
Schuster sign - follicular plugging within the ear
Comedones in skin of color → comedones mean perifollicular process
Agrava com o Sol e radiação UV
Rarely BCCs or SCC may occur in scars. Lower lips with hypopigmented scars
DDX eczema, psoriase, Tinea
Exames complementares de diagnóstico
Medir autoanticorpos para predizer a atividade da doença na pele e achados sistémico e para decidir iniciar medicação
ANAs mais importantes a procura: dsDNA, Smith, SSA
Ac Antihistonas têm importância no lúpus sistêmico induzido por fármacos. Não tem importância no lúpus cutâneo ou subagudo.
Hemograma - ver plaquetas e linfócitos
Urina: proteinúria das 24h ou rácio creat/proteínas
Complemento: C3 e C4 baixos?
PCR e VS
Biópsia para análise histológica e imunofluorescencia direta
Atividade
CLASI - Cutaneous Lupus Erythematosus Disease Area and Severity Index
Pontuação de atividade (eritema, descamação, mucosas, alopécia)
Pontuação de dano (discromia, atrofia, alopécia cicatricial)
Seguimento
Consulta anual com exame da pele e revisão de sistemas
Exames complementares de diagnóstico baseados nos achados. Ex. pedir ANA se era negativo e sintomas agravaram, mas sem necessidade de rotina porque são caros
Tratamento
Medidas gerais
Proteção solar
NO SMOKING - interfere com hidroxicloroquina e maior risco de cancro espinhocelular
Vit D supplementation
Conceito: ser agressivo porque involução com atrofia e cicatriz é comum
Erythema pernio may happen on its own or in associations with lupus. Got a lot of attention recently because of association with COVID
Apresentação clínica
Red dusky purple papules and plaques on acral skin
Fingers, toes, nose, elbows, knees, LEs
Exacerbated by cold
Chronic
May be differentiated from ordinary chilblains by evolution in discoid lesions both clinically and histologically
Lupus Telangiectásico
Mucosal Lupus
DLE-lichen planus overlap
Lupus Eritematoso Cutâneo Intermitente/tumidus
Há autores que consideram que não é lupus apesar de histologicamente parecer, porque a evolução é completamente diferente - risco de progressão para lupus sistémico praticamente zero
Apresentação clínica
Erythematous and indurated dermal plaques
Lacks scale or follicular plugging - spares the epidermis
No residual scar or atrophy (Será por isso que saiu do crónico?)
Can leave residual dyspigmentation
Head/neck, upper trunk, proximal UEs
Reproducible with UV exposure
Same/similar to entity Jessner’s Lymphocytic infiltrate
Histology
Dense dermal involvement, prominente mucin
Without epidermal involvement.
Path may resemble DLE
Infiltrado predominantemente linfocítico perivascular e perianexial, sem dermatite de interface
CD123 faz agregados no lupus
DDx: sífilis secundária
Treatment
Responds beautifully with antimalarials - up to 90% effective with rapid resolution of lesions
Topical steroids/ILK
Dapsone
Sun protection
Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo (18.4%)
Formas
Classic
Papulosquamous (psoriatic) - sobretudo nos antebraços
Malar Rash - poupa as pregas nasolabiais e órbitas. Com hiper e hipopigmentação. Fundo eritematoso.
Discoid Lesions
Diffuse non scarring alopecia
Raynaud phenomenon
Nailfold telangiectasias and erythema
Vasculitis
Cutaneous signs of antiphospholipid syndrome:
livedo reticularis,
acrocyanosis,
atrophie blanche
Palmar erythema, dorsal erythema sparing IP joints
Papular and nodular mucinosis
SLE criteria
Discoid lesions
Oral ulcers
Photosensitivity
ANA +
Malar rash
Immunologic markers (dsDNA, Sm)
Neuropsychiatric disturbances
Renal (nephritis)
Arthritis
Serositis
Hematologic (hemolysis, anemia, thrombocytopenia)
Special considerations
Bullous SLE
Abs to collagen VII - mesmo alvo da Epidermolysis Bullosa Acquisita, mas distingue-se desta por ter outros achados de SLE
SLE may occur with other blistering disease
Overlap syndromes
Lichen Planus/LE overlap
Associations
Erythema Multiforme + SLE = Rowell Syndrome
Fisiopatologia pouco conhecida. Podem ocorrer descolamentos bolhosos pela inflamação intensa
Pemphigus Foliaceus + SLE = Senear-Usher Syndrome
Lupus Eritematoso Sistémico
Skin affected in approximately 80% of patients with SLE
2nd most affected organ after kidneys
Drug induced SLE
Clinical presentation
<30% have skin manifestations
Musculoskeletal and serosal complaints
~1 month after drug initiation
Etiology
Procainamida, Hydralazine, Isoniazid, Chlorpromazina, Phenytoin, Methyldopa, Minocycline, terbinafina, diuréticos tiazídicos, inibidores da bomba de protôes, bloqueadores dos canais de calcio, carbamazepina
Mechanism
Reactive drug metabolites interacting with nuclear histone could act as haptens and activate the complement cascade
More frequent in slow acetylators
Labs
Induced anti-histone Ab
Etanercept and d-penicillamina induce dsDNA Ab
Meghimazole and PTU inuce ANCAs
Prognosis
Disappears days to weeks after drug discontinuation
Skin lesions tend to be more persistent
Lupus Eritematoso Sistémico
Tratamento: belimumab, anifrolumab (antagonista do IFN gama tipo 1 que é um agente essencial na fisiopatologia do lúpus segundo a professora, o IFN tem maior assinatura na pele por isso o anifrolumab tem potencial), voclosporina (para manifestações renais)
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