- Etiologia
- Autoanticorpos IgG contra desmoglein 3 e 1
- Subtipos
- PV com predomínio de mucosas: desmogleína 3 positivo
- “Threesomes are vulgar” → Pemphigus vulgaris has desmoglein 3
- Pênfigo mucocutâneo: desmogleína 1 positivo, desmogleína 3 positivo
- Pênfigo Foliáceo: desmogleína 1 positivo
- Forma localizada: Pênfigo eritamatoso ou seborreico
- Forma generalizada, dividida em
- Forma esporádica: “verdadeiro” pênfigo foliáceo
- 2 formas endémicas:
- América do Sul: “Brazilian pemphigus” ou “fogo selvagem”
- Mecanismo desconhecido. Teoria: cross-reactivity between desmoglein 1 and salivary proteins transmitted by certain blood-feeding insects (simulium pruinosum) in predisposed individuals
- North Africa “Tunisian pemphigus”
- Desmogleína 1 na epiderme superior
- Desmogleína 3 na epiderme inferior e mucosas
- Apresentação Clínica:
- Vesículas flácidas com envolvimento das membranas mucosas
- Lesões erosivo-crostosas
- Sinal de Nikosky - top layers of the skin slip away from the lower layers when rubbed. Named after Pyotr Nikolsky (1858–1940), a Russian physician who trained and worked in the Russian Empire.
- Sinal de Asboe Hansen (Nikolsky indireto) - extension of a blister to adjacent unblistered skin when pressure is put on the top of the bulla. This sign is named after Gustav Asboe-Hansen (1917-1989), a Danish physician.
- Very high morbidity and previously high mortality
- Envolvimento de mucosas pode ser severo
- ENT area
- Esophagus
- Vagina
- Cervix
- Unusual clinical presentations of Pemphigus Vulgaris
- Isolated crusted plaque on face or scalp
- Paronychia and/or onychomadesis
- Foot ulcers
- Dyshidrotic eczema or pompholyx
- Macroglossia
- Gingival hyperplasia
- Variantes
- Pênfigo vegetante
- Lesões vegetantes são uma forma de regeneração das erosões pós-bolhosas
- Subtipo severo Neumann
- Subtipo ligeiro Hallopeau
- Vegetações fungóides ou papilomatosas que são reatividade da pele
- Escala para classificar a severidade de pênfigo:
- Pemphigus Disease Severity Index (PDAI)
- ABSIS (autoimmune bullous skin disorder intensity score)
- Diagnóstico
- Anticorpos contra desmogleína 1 e 3 (ELISA)
- Se desmogleína 3+ demogleína 1- → PV predominante das mucosas
- Se desmogleína 1+ desmogleína 3- → pênfigo foliáceo
- Se desmogleína 1 e 3+ → PV mucocutâneo
- Imunofluorescência indireta: Monkey esophagus (+) 80%
- Follow titers for treatment response
- Histologia (biópsia lesional)
- Acantólise suprabasilar com neutrófilos e eosinófilos
- “Tombstone” (lápide) appearance of the basal layer - basal cells lose lateral connection to other keratinocytes (desmosomes) but maintain attachment to basement membrane (hemidesmosomes)
- Imunofluorescência direta
- Perilesional a 1cm da margem - o infiltrado inflamatório pode destruir o infiltrado
- IgG4>C3 intercelular na epiderme inferior
- Teste de diagnóstico mais sensível e específico para o PV
- Seguimento:
- Anticorpos negativos é sugestivo de remissão. Análises das desmogleínas para acompanhar atividade por ex anualmente
- Tratamento
- Concept: start aggressive
- High dose systemic steroids 1mg/kg/dia (usually 60mg/dia)
- If severe, add steroid sparing agent
- Azathiprine [imuran] 2-3mg/kg
- 50mg id no início e ir aumentando até atingir o target
- Antes de iniciar fazer doseamento da tiopurina metil transferase, se alterado ajustar a dose por tabelas próprias
- Mycophenolate mofetil
- Cyclophosphamide
- High dose IvIg
- Plasmapheresis
- Rituximab - has become standard of care
- Anticorpo anti CD-20
- Combination of rituximab with rapid prednisone taper improves remission (Chen et all)
- Change in PDAI score and anti dsg3 antibodies after one cycle may predict high risk of relapse (Mignard et al)
- Tratamento de indução e depois consolidação as 3 semanas. Reavaliar clinicamente com anticorpos a cada 6 meses. Repetir tratamento se necessário. Primeira administração em internamento. Depois em hospital de dia (Duarte flor)
- Em investigação
- Targeting autoantibody level
- Neonatal Fc Receptor
- It is responsible for transfer of IgG transplacental to fetus. In adults it is responsible for prolonging the half life of IgG, it is the reason why IgG half life is 21 days and remaining Ig is 1-2 days. If you target it there is more degradation of IgG
- Targeting B cells
- Lanalumab: anti-B-cell activating factor
- Rillzabrutinib: inhibitor of BTK
- Cell therapy
- Autologous polyclonal Tregs
- Dsg3 CAAR T cells: engineered T cells that contain Dsg3 molecule and activating domain which directs these cells to target and kill cells recognizing Dsg3
Antes dos corticoides, a esperança média de vida era 2-5 anos.
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