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Dermatoscopia

Algoritmo em 2 passos
  1. Diferenciação entre lesão melanocítica e não melanocítica
      1. Estruturas melanocíticas
        1. Rede (exceção: DF)
        2. Glóbulos
        3. Projeções / estrias
        4. Pigmentação azul homogénea
        5. Padrão paralelo (acral)
    1. Carcinoma basocelular
      1. Áreas em folha (maple leaf)
      2. Estruturas em roda de carro / concêntricas
      3. Glóbulos azul-acizentados múltiplos
      4. Ninhos grandes ovoides azuis
      5. Telangiectasias ramificadas
      6. Ulceração
    2. Hemangioma/angiokeratoma
      1. Lagos vermelhos, vermelho-azulados ou negros
      2. Estruturas em seixo (hematoma acral)
      3. Hiperqueratose? Sim → Angioqueratoma. Não → Angioma capilar/rubi
    3. Queratose seborreica
      1. Pseudoquistos de milia
      2. Pseudocomedões
      3. Vasos hairpin/horquilla, com halo branco quando se afasta do dermatoscópio
      4. Margem com final abrupto
      5. Fissuras e cristas / Cerebriforme / “dedos grossos”
      6. Bordo corroído por traças
      7. Áreas em impressão digital
    4. Dermatofibroma
      1. Mancha atrófica central
      2. Pseudorede delicada periférica
    5. Se não tem nenhum dos critérios, assumir que é melanocítica
  1. Diferenciar lesão melanocítica benigna de maligna
    1. Padrão de Nevo vs Padrão de Melanoma
        • Padrão de nevo - The “Beauty and the beast” sign - benign nevi tend to adhere to on of ten organized patterns - beauty
          • Reticular Network pattern → usually acquired nevus
            • Diffuse network pattern
            • Patchy network pattern (plate that had a diffuse normal pattern but was broken into pieces)
            • Peripheral network pattern with central hypopigmentation (more in lighter skin individuals)
            • Peripheral network pattern with central hyperpigmentation (more in darker skin individuals)
          • Homogenous pattern
            • Homogenous brown (in congenital melanocytic nevus);
            • pink (in redheads);
            • blue (sometimes so dark it looks like melanoma - biopsy)
          • Globular pattern → usually congenital
            • Looks like cobblestone, not allways the same size but in the same way
          • Patterns associated with radial growth
            • Starburst
              • DDx: spitz nevus vs. spitzoid melanoma
            • Peripheral symmetrical globules (if globules on top of globules biopsy)
          • Reticulo-globular (globules in the middle and reticular network on the edge)
          • Two-component
            • ex. reticular on the top and globular in the bottom - beware, biopsy in the begining
          • Symmetric Multicomponent - always need context, don’t take chances
        • Nevus patterns that require context (skin type, age, outlier - comparative, DNS)
          • Structureless tan / pink pattern nevi in skin type 1-2
          • Tiered globular pattern (Spitz/Reed)
          • Starburst pattern (Spitz/Reed)
          • Two component pattern (kissing nevus)
          • Multicomponent pattern symmetric
            • notion image
        • Padrão de Melanoma
          • Atypical network
            • Linhas de espessuras diferentes, terminam abruptamente na periferia
          • Streaks (pseudopods and radial streaming)
            • Se 360 graus pode ser um nevo de Spitz mas também um melanoma Spitzoide! Tirar
            • Pseudopods são glóbulos periféricos ligados à rede
          • Negative pigment network
            • hint: look for sausage links
          • Crisálides/Shiny white lines
            • Crystalline structures
            • Predicts invasion
          • Atypical dots and/or globules
            • Typical dots are located centrally or situated on the network lines (nevus)
            • Atypical/irregular dots: distributed asymmetrically, located focally at the periphery & not associated with network lines (melanoma)
            • Typical globules are of uniform size, shape and color. Symmetrically distributed throughout the lesion, at periphery or centrally (nevus)
              • Youger people have more globular nevi, as we get older they become reticular
            • Atypical/irregular globules are asymmetrically distributed, often aggregated focally. When reddish in color, highly suggestive of melanoma. (melanoma)
          • Off centered blotch
            • Typical/regular blotch: one centrally located homogenous symmetric, hyperpigmented blotch. One one blotch is present (nevus)
            • Atypical/irregular Blotch: hyperpigmented area(s) is at periphery (off center). There can be more than one blotch and they can be asymmetric.
          • Peripheral tan structureless areas
          • Regression structures (happen when the immune system starts attacking the melanoma)
            • Blue-white veil overlying raised areas
            • Scar-like areas or depigmented area - is a structureless area that is white in color. It is lighter in color as compared to the lesion and the background skin color.
            • Peppering - fine gray particles. The macrophages starts eating melanocytes and relasing melanin
          • Atypical vascular structures
            • Dotted vessels
            • Serpentine vessels
            • Polymorphous vessels
            • Milky-red areas (due to telangiectasias)
            • Red globules
            • Corkskrew vessels
                • notion image
      • Sistemas de avaliar sinal
          1. ABCD = Assimetria, Bordos, Cor, Estruturas Dermatoscópicas (Stolz et al.)
              2. notion image
          1. ABCDE + F + G
              • F: patinho Feio
              • G: geometrico - bordo angular
          1. Lista de 7 pontos (método italiano de Argenziano)
              2. notion image
            1. Critérios MAJOR
              1. Rede atípica
              2. Véu azul, esbranquiçado
              3. Padrão vascular atípico
            2. Critérios MINOR
              1. Estrias / projeções irregulares
              2. Pontos ou glóbulos irregulares
              3. Manchas de pigmento irregulares
              4. Estruturas de regressão
          1. Método de Menzies
            1. Australian method - Menzies - pitfalls high sensitivity low specificity because high incidence in Australia
          1. Lista de 3 pontos: assimetria, rede atípica, estruturas branco-azuladas
          1. CASH concept - Kopf et al.
              • Color
              • Architecture
              • Symmetry
              • Homogeneity
          1. Duarte???: ABCDE+EFF para o nodular amelanótico + Little Red Riding Hood (red hood é por neoangiogénese; não confundir com o simulador de MM chamado nevo de meyerson que é por espongiose)
 
Padrões vasculares
  • Lagos vermelhos → angiomas ou angioqueratomas
  • Vasos em gancho / hairpin / horquilla
    • Vasos finos rodeados de halo hipopigmentado → queratose seborreica ou queratoacantoma (tumor queratinocítico)
    • Vasos irregulares: melanoma, nevo de Spitz
  • Vasos irregulares polimórficos → melanoma
  • Vasos punctiformes
    • São vasos verticais
    • Nevo de Spitz ou melanoma
    • Psoríase ou CEC
  • Vasos em vírgula → nevos compostos ou dérmicos
  • Agregados de vasos glomerulares → Bowen. Melanoma e Dermatite de estase também pode ter
  • Vasos em colar de pérolas → acantoma de células claras
  • Vasos em coroa → hiperplasia sebácea
  • Vasos em saca-rolhas → melanoma, metástase de melanoma
  • Vasos ramificados arboriformes →CBC
 
Localizações especiais
  • Face
    • 3 características anatómicas particulares na face
      • A unidade pilo-sebácea está mais desenvolvida do que no resto do corpo causando “buracos” na pigmentação
        • Pseudo-rede - the melanocytes line around gland openings
      • Junção dermo-epidérmica plana, sem cristas e papilas
        • Melanófagos e “peppering” mais visível
        • Pontos e glóbulos acizentados mais visíveis
      • Tumores malignos pigmentados invadem a unidade pilo-sebácea
    • Dúvida princial: Dubreuilh’s Melanoma (LM or LMM) vs. Actinic Lentigo
    • Critérios de LMM
      • 1º estadio: Invasão do orifício folicular
        • Granularidade perifolicular
        • Assimetria cinzenta perifolicular
        • Inicialmente: “O” com contorno irregular, “C”
        • Depois “bague à chaton” (??)
        • No fim: círculos duplos (invasão distinta da baínha pilosa)
      • 2º estadio: formação de diamond-shaped structures known as “rhomboids” irregulares em torno da unidade pilosebácea
        • Estruturas poligonais escuras (zig-zag lines)
        • Estruturas romboides
      • 3º estadio: obliteração completa do folículo piloso, com noção de “folículos em falta”
        • Obliteração de folículos
    • Estruturas benignas
      • Áreas em impressão digital castanho claro
      • Pseudoquistos corneos
      • Áreas opacas amarelas
      • Bordo corroído por traças
        • notion image
  • Palmas e Plantas
    • Generalidades
      • Sulcos na dermatoscopia
        • Correspondem às cristas epidermicas histológicas
        • Ter tecas nessa localização é bom
      • Cristas na dermatoscopia
        • Correspondem às papilas dérmicas
        • Mais largas
        • Com abertura dos canais sudoríparos écrinos
        • Wallace line
          • Forms the anatomical boundary between skin with dermatoglyphs and skin with normal anatomical structure
          • Between the palm and back of the hand, and the sole and back of the foot
          • Contribute to demarcation of acquire inflammatory dermatoses
          • Correspond the fact that lymphatic drainage is different on either side of these lines (different dorsal and ventral system)
          • Palmoplantar keratoderma can be Transgradient if extend beyond Wallace lines to dorsal suface of the hands and feet
      • Ink test - surgical marker then alchohol wipe marks the eccrine gland openings
      • O que vemos é pigmento em eliminação na camada córnea
    • Padrões benignos
      • Padrão de sulcos | parallel furrow pattern
        • Spares ridges
      • Padrão de Escada | Lattice
        • Parallel furrow pattern combined with transverse lines
      • Padrão Fibrilhar
        • Multiple parallel striations that no longer follow the architecture of the furrows and ridges
      • Globular
      • Homogéneo
      • Reticulado acral
      • Atípico
    • Padrões malignos
      • Padrão paralelo de cristas 💀
      • Pigmentação difusa variegada 💀
      • Bordo abrupto de projeções na periferia da lesão
      • Padrão multicomponente
      • Padrão reticulado atípico
  • Unha
    • Padrão de lesão melanocítica
      • Fundo castanho com glóbulos
    • Critérios de nevo
      • Linhas longitudinais paralelas, regulares em tamanho e grossura
    • Critérios de melanoma
      • Linhas longitudinais irregulares
      • Hemorragias subungueais em associação a critérios de lesão melanocítica
      • Sinal de Hutchinson
    • Critérios que lesão não é melanocítica
      • Linhas finas acizentadas em fundo cinzento
        • The presence of a homogenous grey band on the nail is more indicative of epithelial hyperpigmentation (ungueal lentigenes, Laugier-Hunziker disease, ethnic or drug-induced pigmentation)
      • Hematoma subungueal
        • Bordo proximal redondo
        • Estruturas lineares paralelas distais
        • Gotas de sangue
 
Tumores queratinocíticos escamosos
  • Todos (QA, Bowen, CEC)
    • Rosettes - apenas com Luz polarizada
      • Follicular openings filled with white-yellow keratotic plugs
      • Com luz polarizada perde-se a noção dos bordos porque a luz polarizada não vê o stratum corneum, só vê os foliculos
      • Descrição visual
        • Estruturas brancas em padrão de trevo de quatro folhas (rosetas), centradas em abertura folicular, visíveis à dermatoscopia polarizada.
        • 4 pontos dentro de uma abertura foliculares em cruz
        • 4 leaf clover pattern around hair follicle
        • 4 pontos brancos juntos
      • Nas QAs, mas tambem nos CECs e Bowen porque é queratinocitaria
    • Crisálidas - linhas brancas brilhantes
      • Correspondem a fibrose dérmica, colagénio alinhado
  • Queratose actínica
    • Padrão em morangos “strawberry” (só na face)
      • Pink-red network surrounding the hair follicles
      • Background erythema between follicles (pseudo network - just on the face)
      • “Rotten strawberry” - pigmented actinic keratosis com castanho - DDx com lentinho maligno (mais irregular, obliteration of follicular openings, rim of hyperpigmentation, rhomboidal structures)
    • Fine white yellowish scales
      • Indicam queratinização
    • Fine wavy vessels surrounding hair follicles
      • Nas queratose actinica Bowenoide pode-se ver vasos glomerulares homogeneamente distribuídos (e não focalmente como no Bowen)
  • Bowen
    • Glomerular vessels - focally present at periphery
      • Quando a lesão é mais plana e veem se os vasos de cima. Por isso vê se mais no Bowen que se vê de cima e não tem corpo e relevo para ser ver de lado senão seriam hairpin
    • Brown dots/globules aligned in a linear fashion at the periphery (may look like melanoma) - mais no Bowen (também no CEC)
    • Scales of varying thickness
  • CEC
    • Hairpin vessels - usually with a white halo
      • Porque a lesão é elevada e as papilas estão alongadas e os vasos veem se de lado - também vemos nas verrugas seborreicas e vulgares. Menos no Bowen porque não é elevado
    • White circles
      • Due to keratin-filled adnexal openings (usually follicular infundibula) surrounded by acanthotic/keratinizing epithelium.
      • “target-like” structures around hair follicles
      • Histologic correlates to keratin pearls
      • Sobretudo em CECs bem diferenciados. CECs mal diferenciados perdem a queratinização - à medida que fica menos diferenciado perde queratina
      • Círculos que são folículos pilosos dilatados
    • Irregular linear vessels
 
Indicações para consulta de Dermatoscopia Digital
 
Consulta de Vigilância de “Sinais”
 
Cor em Dermatoscopia
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Cor laranja - doenças granulomatosas
  • exceção: amiloidose nodular, em que o depósito da essa cor
 
Melanina
  • Cor varia consoante a localização da melanina na epiderme
  • Radiação com menos energia (vermelho) é mais dispersa à medida que se atinge a profundidade. Assim, radiação com mais energia (azul) predomina em lesões mais profunda
  • Epiderme superior → preto
  • Epiderme basal → castanho claro ou escuro
  • Derme papilar → cinzento ou azul acizentado
  • Derme reticular → azul
 
SJS/Lyell: Initially, apoptotic keratinocytes in basal and immediate suprabasal layers of epidermis are responsible to dusky to grey color → correlate to warning sign of impending full-blown epidermal necrolysis and detachment
 
Confocal microscopy
  • Útil:
    • In vivo: determinar margens no bloco operatório
    • Ex vivo: determinar envolvimento das margens na histologia
 
Máquina de inteligência artificial que tira fotos do corpo todo
  • ~60.000€
      • notion image