Alopécia Androgénica

Guidelines
S0001731024000887.pdf
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  • Epidemiologia: 70% dos homens e 50% das mulheres aos 50 anos
  • Definição: miniaturização gradual de folículos pilosos
  • Mecanismo (3 fatores)
    • Androgenic stimulation
      • Increased 5 alpha reductase activiy and leads to increased conversion of testosterone to DHT
    • Hereditary predisposition
      • Several genes, variable expression
    • Time
      • Senile alopecia is the name if this factor predominates
      • End stage AGA can look like fibrotic (especially in men)
  • Apresentação clínica
    • Homens: distribuição ao longo da linha bitemporal e frontal e vertex
    • Mulheres: alargamento da linha frontal e afilamento bitemporal
  • Classificação
    • Norwood para homem
    • Ludwig para mulheres
  • Dermatoscopia: sem perda dos orifícios foliculares, alopecia difusa
    • Anisotricose, com >20% dos folículos miniaturizados
    • Sinal peripilar: pigmentação castanha perifolicular (devido a microinflamação, sinal precoce, pior prognóstico)
    • Redução do número de cabelos por unidade folicular
    • Pontos amarelos (são orifícios foliculares vazios com sebum)
    • Cabelos vellosos, cabelos circulares, pontos amarelos, pigmentação perifolicular
  • Histologia
    • Normal total number of follicles
    • No significant inflammation
    • Increased proportion of vellus hairs
    • Numerous fibrous “streamers”
    • Slightly increased telogen count
  • Diagnóstico rápido: perda de densidade + anisotricose
  • Exames complementares não necessários exceto:
    • Homem jovem - screening metabólico
    • Homem >45 anos antes de medicar com inibidor da 5 alfa redutase, fazer PSA
    • Mulher pre-menopausa com sinais de hiperandrogenismo
      • Hemograma, bioquímica, TSH, T4l, ferritina, ferro, saturação transferrina, ácido fólico, vitB12, zinco, vit D, IGF-1
      • LH, FSH (causas ováricas)
      • Androstenediona (androgénio do ovário)
      • DHEAS (androgenio adrenal: tumor)
      • 17-OH-progesterona (androgénio adrenal: hiperplasia)
      • Prolacina (pituitária, fármacos, etc)
      • Fazer 1-5 dias depois do início do ciclo menstrual (durante a menstruação)
      • Testosterona livre (androgénio do ovário: tumor ou policístico)
      • Estrogénio
  • Fazer fotografias para follow up
  • Tratamento
      • 💡
      Conceito: começar devagarinho e não fazer muitas alterações de uma vez. Se DTC começar ainda menos e mais devagarinho.
      Aconselhamento
      • Não fumar - nicotina é um vasconstritor
      • Comer bem
      • Dormir bem
      Tratamento na mulher:
      • Avisar mulher que muitas terapias têm que ser descontinuadas se quiser engravidar!
        • Minoxidil e espironolactona têm semi-vida de 24h
        • Finasterida 1 mês
        • Dutasterida 3 meses
      • Fazer 3-6 meses até ver efeito
      Finasterida oral
      • Dose (mulheres)
        • 2,5 (cortar a meio com uma faca) ou 5mg id
        • É menos eficaz nas mulheres e precisa de doses mais altas que os homens
      • Mecanismo
        • Bloqueia type II 5 alpha reductase
      • Efeitos secundários
        • Significativamente teratogénico - feminização de fetos masculinos. Tem que suspender 1 mês antes de engravidar
        • Efeitos sexuais - mito
        • Depressão
        • Cefaleias
        • Nauseas
        • Afrontamentos
        • Não está associado a aumento do risco de cancro da mama, mas cuidado em doentes com cancro da mama: aumento de testosterona que é convertido em estrogénio. Pode fazer se aval prévio pelo oncologista. Considerar manipular espironolactona em conjunto com o minoxidil (ex. minox 0,5+esp 75)
      Dutasterida oral
      • Dose
        • 0.5mg 3-7 dias/semanas
      • Evitar gravidez até 6 meses (3 meses - Rui Oliveira Soares) depois da descontinuação
      • Fazer ecografia mamária??
      Minoxidil tópico
      • Dose
        • 5% id (evitar gravidez até 1 mês depois)
        • Tricovivax 3*100mL 56€
      • Precisa de uma sulfatase para ser ativado no couro cabeludo, dar ácido retinoico se não estiver a funcionar
      • Perguntar se tem gatos - muito tóxico, só o cheiro pode causar edema dos pulmões
      Espironolactona
      • Dose:
        • 50-200mg/dia
          • Se >100mg/dia tem que se fazer análises regulares com K
      • Mecanismo
        • Bloqueia o recetor mineralocorticoide (aldosterona) e o recetor androgénico (testosterona e DHT)
      • Efeitos secundários
        • Sintomas gastrointestinais: Vómitos, Diarreia - raro, se tiver experimentar para e reintroduzir e acompanhar os efeitos
        • Hipotensão ortostártica
        • Dor no peito
        • Spotting, amenorreia, alterações menstruais
        • Alterações eletrolíticas
        • Pode ser usado durante a amamentação
        • Suspender se gravidez (tempo de semi-vida 24h)
      Contracetivos orais
      • Drospirenona
      • Ethinyl estradiol
      • Cyproterona
      • Ethinyl estradiol
      Minoxidil oral
      • Dose
        • Tomar de manhã porque palpitações sentem-se mais à noite
        • 0.625-2,5mg id nas mulheres
        • 0,625-5mg nos homens
        • Ex manipulado:
          • “Minoxidil cap 2,5mg - 180 cap”
          • “Minoxidil 2,5mg, lactose qbp 1 cápsula, FSA e mande em nº de 180” Posologia 1 cp por dia
          • Farmácia Aguiar em Lisboa → ~34€ por 180 cp
        • Estratégias:
          • 0,625mg→1,25mg→2,5mg (mulher)
          • 2,5mg→5mg (homem)
      • Efeitos secundários (descritos para dose 5-40mg)
        • Perda de cabelo inicial - explicar “células começam a dividir-se mais depressa e empurram os cabelos”
        • Hipertricose
          • Contrariar com finasterida (diminui testosterona e pêlos)
          • Tratamento: Laser
        • Ganho de peso
        • Cefaleias (mais frequente nas mulheres)
        • Hipotensão
        • Taquicardia
        • Raro: SJS/TEN, CHF, pericardite
      • Contraindicações:
        • Gravidez (pode usar durante a amamentação), mas tempo de semi-vida é 24h por isso pode-se parar logo
        • Arritmias, hipotensão, insuficiência cardíaca, pode dar retenção de fluido (edemas, derrames), usar com precaução se usa betabloqueantes
        • Doença renal crónica
      Flutamida
      • Pode dar uma hepatite idiosoncratica (1 em 1 milhão) mas é grave quando acontece
      • Só mulheres
      • O antiandrógeno mais eficaz
      • Dose 100→250mg
      • Só dá para prescrever como manipulado
      Populações especiais
      Obesidade
      • Maior risco de hirsustismo pela conversão de estrogénio em testosterona no tecido adiposo
      • Espironolactona 100 (dose maior)
      • Minoxidil dose mais baixa
      Perimenopausa
      • Dar mais antiandrógeno
      • Menos minoxidil (risco de hirsutismo)
      Tratamento no homem
      Finasterida oral
      • Dose
        • Oficial 1mg id
        • Mais barata: 2,5mg 3x/sem (cortar comprimido ao meio com faca)
        • Se homem mais pesado: 5mg 2x/sem
        • Low dose finasterida (5mg 1x/sem)
          • Homens novos com pouca alopécia e falhas na barba
          • Homens > 50 anos (evitar falseamento do PSA)
      • Efeitos secundarios
          • Sexuais: mito - estudo concluiu ser igual ao placebo em homens com <60 anos
          traish2015.pdf
          1336.0KB
      Finasterida tópica
      • Indicações
        • Região afetada só coroa
        • Crianças/adultos jovens sem barba ou com falhas na barba até estar bem
      • Posologia: 2 pulv coroa e 1 na frente
      Dutasterida oral
      • Dose
        • 0.5mg id (pode diminuir para 2-3x/sem para manutenção porque o tempo de semivida é maior que o da finasterida)
      • Efeitos secundários
        • Sexuais: já poderá ter alguns. Preferir finasterida
        • Fazer PSA antes de iniciar, porque pode falsear
      • Minoxidil oral 2,5→5mg
      Minoxidil tópico 5% id
      • Tricovivax 3*100ml 58€
      • Laser
      Bicalutamide
      • Menos potente que a flutamida
      • Pode-se usar em homens
      • Experiências de vários médicos contraditórias
    • Transplante: CM 2C no Porto, Rui Oliveira Soares Lisboa
      • Timing para transplante: quadro controlado, <20% folículos miniaturizados
      Dutasterida mesoterapia
      • Manipulado estéril com DMSO (sem etanol) pelo risco de alopécia
    • Outros tratamentos
      • Vaniqa Eflornithine (30g - 135€) - irreversibly inhibits ornithine decarboxylase, an enzyme involved in the production of the hair shaft by the hair follicle
Em resumo:
  • Alopécia androgenética femina
    • Minoxidil oral +/- antiandrogénico (espironolactona se pré menopausa, finasterida se pós menopausa)
    • Quando iniciar finasterida em vez de espironolactona nas mulheres
      • Mulheres muito peludas em que se quer mais eficácia a contrariar o hirsutismo do minoxidil
      • Peri- ou pós menopausa
  • Alopécia androgenética masculina
    • Minoxidil oral (2,5→5) +/- finasterida 2,5mg 3x/sem